重組人腦利鈉肽聯(lián)合硝普鈉和多巴胺治療難治性心力衰竭45例

陳新立

（洛陽市吉利區(qū)人民醫(yī)院，河南洛陽 471012）

難治性心力衰竭多發(fā)生于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者，一般基礎(chǔ)治療效果不佳，90天再入院率達(dá)40%以上，1年內(nèi)死亡率高達(dá)30%～50%[1]。硝普鈉是短時速效擴(kuò)張血管藥物，臨床指南推薦嚴(yán)重心力衰竭和原有后負(fù)荷增加的患者可使用硝普鈉[2]。有研究表示，多巴胺治療心力衰竭能有效地改善末梢循環(huán)，且對心率無不良影響[3]。楊濤等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，硝普鈉聯(lián)合多巴胺治療難治性心力衰竭有一定效果，但可對患者肝腎功能造成潛在損害。近年來，重組人腦利鈉肽開始應(yīng)用于心力衰竭的治療，與硝普鈉、多巴胺聯(lián)合使用可發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，且不良反應(yīng)較少[5]。為此，本研究采用重組人腦利鈉肽聯(lián)合硝普鈉、多巴胺治療難治性心力衰竭患者，以期進(jìn)一步探討三者聯(lián)合治療難治性心力衰竭的臨床療效及對心功能的影響，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2018年12月我院收治的難治性心力衰竭患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各45例。觀察組男27例，女18例；年齡45～79歲，平均年齡（65.58±6.39）歲；NYHA心功能分級Ⅲ級10例，Ⅳ級35級。對照組男25例，女20例；年齡47～83歲，平均年齡（66.25±7.04）歲；NYHA心功能分級Ⅲ級9例，Ⅳ級36級。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合難治性急性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，患者反復(fù)住院（半年內(nèi)≥1次），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜35%，活動能力喪失，6分鐘步行距離＜300米，常規(guī)基礎(chǔ)用藥如呋塞米、ACEI/ARB類藥物、β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、地高辛等治療效果不佳，可確診為難治性的心力衰竭；②NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心源性休克；②合并嚴(yán)重腦血管疾病、肝功能障礙；③治療依從性差。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均接受常規(guī)基礎(chǔ)用藥，包括ACEI/ARB類藥物（卡托普利，不能耐受者服用氯沙坦）、β受體阻滯劑（美托洛爾）、醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯或依普利酮）；同時，根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病使用他汀類藥物降血脂、硝酸酯類藥物擴(kuò)血管。

在此基礎(chǔ)上，對照組給予硝普鈉和多巴胺治療：硝普鈉50mg+5%葡萄糖50ml靜脈泵注，起始泵注劑量0.2 μg/kg/min，根據(jù)血壓調(diào)整泵注劑量，最大1.5 μ g/kg/min；多巴胺20mg+生理鹽水50ml靜脈泵注，起始泵注劑量1.0μg/kg/min，遞增至10.0μ g/kg/min。觀察組給予重組人腦利鈉肽、硝普鈉和多巴胺治療：重組人腦利鈉肽1.5μ g/kg靜脈注射，然后以初始劑量0.0075μ g/kg/min靜脈泵注，最大負(fù)荷劑量至2.0μ g/kg/min；硝普鈉和多巴胺給藥方案同對照組。兩組患者均持續(xù)泵注72h。

注射用硝普鈉（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H11021635），注射用鹽酸多巴胺（國藥集團(tuán)國瑞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041357），注射用重組人腦利鈉肽（成都諾迪康生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S20050033）。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴治療72h后，觀察臨床療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：①顯效：心力衰竭癥狀消失或NYHA心功能分級提高2級；②有效：心力衰竭癥狀有改善，NYHA心功能分級提高1級；③無效：心力衰竭癥狀無改善甚至加重，NYHA心功能分級仍為Ⅲ～Ⅳ級。有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。⑵觀察患者治療前、后的血壓和心率。⑶評估患者治療前、后的心功能：采集患者空腹靜脈血測定氨基末端腦鈉肽（NT-proBNP）水平，彩超檢查測定LVEF。⑷觀察兩組患者在治療期間的藥物不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和百分比（%）描述，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組治療有效率為55.56%，明顯高于對照組的33.33%（P＜0.05）。見表1：

表1 兩組患者療效比較

2.2 兩組患者治療前后收縮壓、舒張壓、心率比較 治療前，兩組患者收縮壓、舒張壓、心率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組、對照組患者的收縮壓、舒張壓、心率均明顯低于治療前（P＜0.05）；但兩組治療后收縮壓、舒張壓、心率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2：

表2 兩組患者治療前后收縮壓、舒張壓、心率比較（±s ，n=45）

表2 兩組患者治療前后收縮壓、舒張壓、心率比較（±s ，n=45）

與同組治療前比較：*P＜0.05

組別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 心率（次/min）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 135.37±15.24 124.17±10.46* 78.32±9.12 73.46±8.03* 88.75±19.46 74.85±9.90*對照組 130.67±13.22 122.45±11.83* 76.41±8.59 72.55±8.67* 92.52±16.85 77.36±10.59*t 1.563 0.731 1.023 0.517 0.982 1.161 P 0.122 0.467 0.309 0.607 0.329 0.249

2.3 治療前后兩組患者心功能比較 治療前，兩組患者NT-proBNP水平和LVEF值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者的NT-proBNP水平明顯低于治療前（P＜0.05），且明顯低于對照組治療后（P＜0.05）；治療后觀察組、對照組患者的LVEF值均明顯高于治療前（P＜0.05），且觀察組患者的LVEF值明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3：

表3 治療前后兩組患者心功能比較（±s ，n=45）

表3 治療前后兩組患者心功能比較（±s ，n=45）

與同組治療前比較：*P＜0.05

組別 NT-proBNP（ng/L） LVEF（%）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 605.22±272.46 476.36±223.48* 29.85±8.76 41.07±12.35*對照組 629.86±240.58 570.67±195.96 28.35±9.26 35.22±14.83*t 0.455 2.129 0.789 2.033 P 0.650 0.036 0.432 0.045

2.4 藥物不良反應(yīng) 觀察組發(fā)生低血壓（降壓過快導(dǎo)致）3例、惡心2例、室性心動過速1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%（6/45）。對照組發(fā)生低血壓4例、頭痛1例、惡心2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.56%（7/45）。兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

難治性心力衰竭具有發(fā)病率高、再住院率高的特點(diǎn)，盡管能得到積極合理的藥物治療，但心力衰竭的癥狀仍難以控制[8]。蘇素缺等[9]的研究顯示，硝普鈉與多巴胺聯(lián)合使用治療難治性心力衰竭，能快速擴(kuò)張血管降低周圍血管阻力，較好地改善心臟前后負(fù)荷，但在腎功能不全患者中藥物清除半衰期延長，可能加重腎損害。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者使用重組人腦利鈉肽聯(lián)合硝普鈉、多巴胺治療，可以發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，減少腎損害等不良反應(yīng)[10]。本研究對此進(jìn)行了深入探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，使用三藥聯(lián)合治療的觀察組患者治療有效率為55.56%，明顯高于對照組的33.33%，說明三藥聯(lián)合應(yīng)用的治療效果優(yōu)于硝普鈉和多巴胺，能明顯改善患者的心功能分級，與趙東坡等[5]的研究報道相符。NT-proBNP作為心力衰竭標(biāo)志物，是判斷心力衰竭預(yù)后的重要指標(biāo)；LVEF可反映心臟射血功能，通常認(rèn)為LVEF＜35%即為難治性心力衰竭。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組患者NT-proBNP水平明顯低于對照組、LVEF明顯高于對照組，進(jìn)一步說明三藥聯(lián)合治療難治性心力衰竭可以明顯改善心功能。同時本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組、對照組患者的血壓和心率均明顯低于治療前，但兩組治療后血壓、心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明三藥聯(lián)合應(yīng)用的協(xié)同效應(yīng)可能更側(cè)重于改善心功能。

腦利鈉肽是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的拮抗劑，能拮抗心肌細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞的內(nèi)皮素、去甲腎上腺素和醛固酮，提高腎小球?yàn)V過率和鈉的排泄，抵制后葉加壓素及交感神經(jīng)的保鈉保水、升高血壓作用，降低體循環(huán)血管阻力，從而降低了心臟前、后負(fù)荷[11-12]；并且，腦利鈉肽沒有正性肌力作用，不增加心肌耗氧[13]。故腦利鈉肽聯(lián)合硝普鈉、多巴胺治療難治性心力衰竭可發(fā)揮協(xié)同作用，聯(lián)合治療更具優(yōu)勢，且不增加藥物不良反應(yīng)。

綜上所述，難治性心力衰竭患者采用重組人腦利鈉肽聯(lián)合硝普鈉和多巴胺治療，療效顯著，能有效地改善患者的心功能，可供臨床參考借鑒。