純母乳喂養嬰兒嗜酸粒細胞性結腸炎1例并文獻復習

禹定樂，蔡華波，江賢萍

（深圳市兒童醫院，廣東深圳 518038）

血漿蛋白質從胃腸道丟失，臨床上稱之為蛋白丟失性胃腸病，包括蛋白丟失性胃病及蛋白丟失性腸病(protein-losing enteropathy，PLE)。引起PLE的病因眾多，嗜酸粒細胞性胃腸炎（eosinophilic gastroenteritis，EG）是其病因之一。EG時嗜酸粒細胞浸潤可累及消化道全長或某一部分，累及結腸者稱為嗜酸粒細胞性結腸炎（eosinophilic colitis，EC），但病變局限于結腸者相對少見。通常認為，EG是繼發于某種不明原因的過敏反應綜合征，而純母乳作為過敏原導致EC而出現PLE者，尚未見有報道。本文報告了1例純母乳喂養所致EC患兒的臨床資料，并結合相關文獻進行了復習，以期提高臨床醫生對嬰兒EG病因、診斷與治療的認識。

1 臨床資料

患兒，男，49日齡，因“反復腹瀉6周，皮疹2周，吐奶、浮腫5天”入院。患兒入院前6周出現黃色稀便，7～10次/日。2周前患兒顏面部、軀干、四肢出現彌漫分布的暗紅色斑疹、斑丘疹，伴脫屑。5天前出現吐奶，眼瞼、雙足背浮腫，漸至足底、小腿，伴納差、嗜睡，尿量減少，無大便帶血，無發熱，無鼻塞、流涕、咳嗽等。個人史：G1P1，40+2周順產，出生體重3060克，生后一直純母乳喂養。家族史：患兒父親、外婆均有“過敏性鼻炎”病史，母親對“海鮮”過敏。入院體格檢查：生命體征平穩，體重4000g，輕度脫水征，中度貧血貌，顏面、頸部、軀干、四肢可見彌漫性淡紅色斑疹，伴脫屑，無破潰、滲出（SCORAD評分：38.5分），眼瞼浮腫，雙下肢凹陷性水腫，足背為主，心肺查體無明顯異常，腹飽滿，肝、脾未捫及腫大，移動性濁音（+），腸鳴音稍活躍，陰莖無腫脹，陰囊水腫，透光試驗陰性，神經系統查體無異常。輔助檢查：入院前1周血常規：白細胞（WBC）15.8×109/L、嗜酸性粒細胞絕對值（EOS）2.14×109/L、嗜酸性粒細胞百分比（EOS%）13.5%、血紅蛋白（H b）122g/L；大便常規（-）。入院后檢查結果：血常規：W B C 9.23×109/L、EOS 0.92×109/L、EOS% 10.0%、Hb 56g/L；尿常規：（-）；肝功能：總蛋白：30.5g/L、白蛋白：15.9g/L，余（-）；血漿纖維蛋白原（Fib）：0.40g/L；血脂、體液免疫、細胞免疫正常；過敏原檢測：總IgE 689.44IU/ml，混合食物（牛奶、雞蛋清、魚、小麥、花生、大豆）：0.14KIU/L（0級）。結合患兒系小嬰兒，有過敏家族史，有腹瀉、吐奶，伴濕疹，考慮患兒食物過敏可能性大，遂囑停母乳，予氨基酸奶粉替代喂養，輔以輸注人血白蛋白、輸注紅懸液、補液等對癥支持治療，患兒腹瀉、嘔吐明顯減輕，皮膚濕疹逐漸好轉，浮腫消失。入院第4天復查Fib：1.40g/L，白蛋白：34g/L。住院第8天進一步行電子結腸鏡檢查，結果示：乙狀結腸炎、直腸炎（圖1-2）。病理結果：1.乙狀結腸：固有層見較多淋巴細胞、漿細胞及嗜酸粒細胞（達60個/HPF）浸潤；2.直腸：固有層見較多淋巴細胞、漿細胞浸潤，局部見嗜酸粒細胞（達40個/HPF）浸潤（圖3）。

圖1 乙狀結腸

圖2 直腸

圖3 乙狀結腸（HE染色，×200）

后續診療及隨訪情況：結腸鏡檢查并病理結果回報后，患兒明確診斷“嗜酸粒細胞性結腸炎”，繼續氨基酸奶粉喂養，并予強的松2.5mg/d口服共10天。住院10天，出院時全身皮疹明顯消退好轉（SCORAD評分：8分）；大便2～3次/日，糊樣便；體重：4100g；復查血常規：WBC 9.14×109/L、EOS 0.77×109/L、EOS% 8.5%、Hb 97g/L。出院3周后隨訪，患兒顏面部少許濕疹（SCORAD評分：4分），大便成型，1～2次/天，體重5050g；復查血常規：WBC 10.06×109/L、EOS 0.02×109/L、EOS% 3.2%、Hb 102g/L；總IgE 358.46IU/ml；行牛奶蛋白激發試驗呈陽性，“牛奶蛋白過敏”明確診斷。本例患兒唯一飲食為母乳，故考慮母乳蛋白過敏的可能性最大，后續的飲食回避也佐證了該推斷。后繼續隨訪3個月患兒病情無復發，動態監測生長發育情況，患兒4個月零20日齡時體重為6740g，接近同性別、同年齡兒童體重標準的P25，體重增長良好。

2 討論

PLE是指各種病因引起蛋白質向腸腔內異常排出，導致低蛋白血癥的一種綜合征。對于PLE，一方面需要證實有蛋白質從腸道丟失，另一方面需要作出病因診斷。本患兒尿檢未見蛋白，血漿膽固醇、甘油三脂不高，不支持腎病綜合征，也無蛋白合成不足的肝臟疾病的證據，結合患兒明確的過敏家族史，有重度濕疹及遷延性腹瀉病史，考慮蛋白從腸道丟失是引起低蛋白血癥的主要原因，且有浮腫，臨床診斷PLE。診斷PLE后，應進一步明確導致PLE的原因。引起PLE的病因眾多，在腸道炎癥性疾病中，EG是其病因之一。EG是以大量嗜酸性粒細胞異常浸潤為特征的胃腸道炎癥性病變，可累及食管至直腸的全消化道壁各層，以胃和近端小腸最多見[1]，而單純累及結腸者相對少見。近10年來，EG的發病率逐漸上升，為1～30/10萬[2]，男性多于女性，任何年齡均可發病，以30～50歲多見，兒童少見[3]。EG病因不明，多數學者認為[4]，EG是一種由外源性或內源性過敏原所導致的變態反應性疾病，可能與Ⅰ型變態反應有關。HEPBURN等[5]研究顯示，半數以上EG患者有濕疹、過敏性鼻炎、哮喘等過敏病史，與食物過敏相關的高達62%。因此，可疑EG患者應注意其特殊飲食、過敏性疾病史及藥物過敏史等。EG臨床表現缺乏特異性[6]，臨床表現與其病變累及部位、浸潤范圍等有關[7]，主要表現有腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉，部分患者可表現為營養不良、腸梗阻、消化道出血、低蛋白血癥、腹腔積液等。外周血、腹水或骨髓中嗜酸性粒細胞增多是診斷EG的重要依據，內鏡下黏膜活檢證實EOS浸潤(≥20個/HPF)是診斷EG的關鍵[8]。但研究顯示，EG患者內鏡下直觀表現為胃腸道黏膜的損傷，缺乏特異性[9]。本例患兒有嘔吐、腹瀉、浮腫、腹水、營養不良、低蛋白血癥等，臨床表現并無特異性；但患兒外周血嗜酸性粒細胞明顯增多，腸鏡下見腸黏膜粗糙、腫脹、出血及結節樣增生，乙狀結腸鏡病理活檢示腸黏膜固有層大量嗜酸性粒細胞浸潤，故診斷明確。本例患兒由于年齡高度懷疑食物蛋白過敏，過敏原檢測示總IgE明顯升高，提示患兒為過敏體質，但牛奶SIgE并不高，早期無法確診“牛奶蛋白過敏”，進一步隨訪并行牛奶蛋白激發試驗明確為牛奶蛋白/母乳蛋白過敏。考慮可能為非IgE介導的牛奶蛋白過敏，對于非IgE介導（遲發型）的直腸炎、直腸結腸炎等過敏性疾病，電子結腸鏡檢查鏡下可有助于早期診斷。因此，臨床上如遇到不能解釋的胃腸道癥狀患者，應盡早完善外周血嗜酸性粒細胞檢測及腸鏡、腸道黏膜病理檢查，注意排除可引起嗜酸性粒細胞增多的其它疾病，以提高確診率、降低誤診率。

EG的治療主要有飲食治療和藥物治療。有專家指出在兒童EG中，回避可疑過敏食物是最重要的治療手段。但有時確定食物過敏原較為困難，通常建議去除以下6種最常見的過敏食物，如牛奶、雞蛋、大豆、小麥、海鮮、堅果，可達到治療和預防的作用[10]。本例患兒因考慮蛋白過敏，停母乳改喂氨基酸奶粉后患兒濕疹、嘔吐、腹瀉好轉，但外周血嗜酸粒細胞仍較高。有研究顯示，糖皮質激素是治療EG的有效藥物，故對本例患兒輔以激素治療，經治療患兒大便恢復正常，外周血嗜酸性粒細胞降至正常，生長發育良好，治療效果顯著。雖然EG有一定的自限性，但以往觀點認為不接受激素治療者易復發，即使是接受激素治療的患者，停藥后的復發率仍高達55%，因此，建議無激素禁忌證的患者應常規使用激素治療[11]；除激素外，還可應用抗組胺藥、肥大細胞穩定劑、白三烯受體拮抗劑、抗IgE單抗等藥物。

總之，兒童EG臨床表現無特異性，極易誤診，明確診斷依賴病理檢查及嗜酸粒細胞檢測；在治療上以病因治療為主，輔以激素治療。本例患兒，罕見之處在于母乳是導致重度食物過敏的病因。在臨床上，當懷疑重度食物過敏時，除對癥支持治療外，要當機立斷回避可疑食物（包括母乳），避免再次接觸過敏原，并給予替代飲食。