腹腔鏡下精準肝切除與非規則性肝切除治療肝內膽管結石的效果及對肝功能的影響

邱金倫 廖錦岐 游錦華 李坤平 廖 方

廣東省惠州市第一人民醫院肝膽外科，廣東惠州 516000

肝內膽管結石是膽管結石的一種類型，約占膽石癥患者20% ～ 30%，且術后患者的再次手術率及結石復發率均較高，給患者帶來極大的身體痛苦及經濟負擔，因此選擇合適的手術方法是改善患者預后的關鍵[1]。肝內膽管結石患者由于多伴有感染，導致解剖關系較為復雜或腹腔嚴重粘連，增加手術手術難度，術后并發癥也隨之較高[2]，精準肝切除術不僅能夠精準切除病變組織以保留正常肝組織，還可降低術后并發癥，具有創傷小、利于術后恢復等優點[3]。隨著腹腔鏡技術的發展及臨床經驗積累，其能夠迎合患者創傷小、恢復快、美觀等要求[4-5]，因此本研究則主要探討腹腔鏡下精準肝切除術治療肝內膽管結石的臨床療效，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取惠州市第一人民醫院肝膽外科2014 年1月～2018 年12 月收治的70 例肝內膽管結石患者為研究對象。納入標準：診斷符合2007 年中華醫學會外科學分會膽道外科學組制定的“肝內膽管結石病診斷治療指南”；所有患者均經CT、MRI 或彩超等確診為肝內膽管結石；均具備手術適應證；未見肝外或肝內合并癥；病例資料完整。排除標準：僅行膽囊切除、膽總管切開探查、膽腸吻合及合并其他器官手術者；既往肝內膽管結石手術復發；膽汁性肝硬化；嚴重肝門旋轉；肝門解剖不清；合并門靜脈高壓；肝內多發結石；凝血功能嚴重障礙；難行肝部分功能切除術患者；合并腦部疾病；精神障礙；心、肝、腎等重要器官嚴重功能不全或障礙；合并膽管惡性腫瘤；妊娠及哺乳期婦女。

依據手術方法不同將以上研究對象分為PH 組（精準肝切除）和IH 組（非規則性肝切除），PH 組40例，其中男25 例，女15 例；年齡35 ～65 歲，平均（50.1±6.2）歲；病程1 ～10 年，平均（6.47±3.88）年；病灶分布：左肝22 例，右肝12 例，左右肝6 例；其中18 例合并膽管狹窄；肝功能Child-PughA 級19 例，B 級21 例。IH 組30 例，其中男18 例，女12 例；年齡36 ～65 歲，平均（51.1±7.1）歲；病程1 ～10年，平均（6.96±4.11）年；病灶分布：左肝22 例，右肝6 例，左右肝2 例；其中12 例合并膽管狹窄；肝功能Child-PughA 級14 例，B 級16 例。經統計學分析兩組在性別、年齡、病程、病灶分布、合并癥、肝功能分級等一般臨床資料方面比較具有均衡性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡下精準肝切除術方法 患者取平臥位，行全身麻醉后，適當調整角度以滿足手術要求后建立人工氣腹，于臍下作以小切口，劍突下10mm穿刺trocar 并置鏡，臍環下10mm 為腹腔鏡觀察孔，左右鎖骨中線放置器械以作為輔助。依據探查情況及術前影響學檢查等確定肝臟切除范圍。于肝實質靠近處分離出Glisson 蒂右前、右后支，于顯現的兩邊肝臟下緣縫7號絲線作為牽引并切除。通過腹腔鏡直視下解剖性精準切除肝組織，采用電凝切斷1mm 以下的肝靜脈及脈管三聯等小管道，結扎切斷較大的管道，縫扎止血。放置術區引流管，引出T管，予以間斷縫合腹壁。術后予以營養支持、抗感染治療。

1.2.2 非規則性肝切除術方法 患者行全身麻醉，經右側腹直肌切口，進入腹腔后采取出血措施控制活動性出血，然后游離肝周韌帶，依據病情及影像學檢查等手段確定切除范圍，利用鉗夾法切斷，創面不給予縫合，在手術創面上覆蓋大網膜，常規放置引流管，若有必要可進行負壓吸引。

1.3 觀察指標

（1）術后3 個月對兩組患者行療效評價[6]，顯效：患者完全康復，臨床癥狀基本消失，能夠正常工作及生活；有效：臨床癥狀有所好轉，偶爾伴有腹痛或輕度的膽管炎癥狀；無效：臨床癥狀未有任何改善，且依然伴有經常性腹痛，嚴重影響患者的工作及生活；（2）比較兩組手術時間、術中出血量、引流量、住院時間等圍手術期指標；（3）兩組患者均行空腹靜脈采血3 ～5mL，以3000r/min 離心10min后收集血清，采用采用全自動生化儀（OLYMPUS AU2700）檢測兩組手術前及手術后3 個月的總膽紅素（TBIL）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）水平；（4）比較兩組并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS22.0 處理分析所有研究數據，計數資料以[n（%）] 表示，組間采用無序分類χ2檢驗，計量資料以（）表示，符合正態分布且方差齊，組間采用獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05，所有檢驗均為雙側檢驗。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

PH 組 的 有 效 率（97.50%）顯 著 高 于IH 組（73.33%）（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組圍手術期指標比較

PH 組的手術時間顯著長于IH 組（P＜0.05），術中出血量、引流量及住院時間顯著少于IH 組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍手術期指標比較

表2 兩組圍手術期指標比較

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（mL） 引流量（mL） 住院時間（d）PH組 40 285.36±48.77 352.16±85.44 135.27±89.43 16.10±2.33 IH組 30 234.11±45.22 522.38±79.45 212.06±73.10 19.47±3.24 t 4.487 8.498 3.837 5.064 P 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組肝功能比較（，U/L）

表3 兩組肝功能比較（，U/L）

組別 n TBIL ALT AST手術前 手術后 手術前 手術后 手術前 手術后PH組 40 95.60±44.95 33.85±41.55 136.96±40.68 50.51±29.84 105.87±30.88 38.21±29.86 IH組 30 95.42±45.14 68.54±38.69 136.22±42.41 84.46±26.88 106.54±31.66 76.23±32.37 t 0.017 3.597 0.074 4.988 0.089 5.085 P 0.987 0.001 0.941 0.000 0.929 0.000

表4 兩組并發癥情況比較

2.3 兩組肝功能比較

手術后，兩組的TBIL、ALT 及AST 均有顯著下降，且PH 組的TBIL、ALT 及AST 水平顯著低于IH組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組并發癥情況比較

PH 組的并發癥發生率（5.00%）顯著低于IH組（23.33%）（P＜0.05），見表4。

3 討論

肝內膽管結石分布廣泛且不規律，且所在位置較深，多滯留在小膽管中，不易被清除，導致膽管發生細菌感染，從而產生炎癥反應，同時當患者出現肝內膽管結石完全梗阻時，還會出現鞏膜、皮膚黃染等現象，進一步加深感染，嚴重者甚至會引發感染性休克，根治性部分肝切除術是治療肝內膽管結石的有效方法，而非規則性肝切除則是傳統手術方式，具有切除范圍較小、術后并發癥少、手術時間短等優勢，但該手術方式創傷大、肝切除范圍受限，且易引起無功能肝葉殘留、膽瘺及血管損傷等并發癥，其雖能有效清除單側結石，但對于較為復雜的雙側結石而言，該術式的運用范圍受到一定限制[7-8]。腹腔鏡下精準肝切除則充分利用影像學工具，盡可能實施計劃性的確定性手術，可有效減少反復多次的膽道手術，避免機體的重復性損傷。該術式嚴格遵循病變按膽管樹節段性分布的特點，在保證徹底清除結石的同時，還可切除并存的膽管狹窄及病變的肝實質，有效預防膽管細胞性肝癌的發生及術后結石的再次復發[4，9-10]。付寧等[11]比較精準肝切除術與非規則性肝切除術治療肝內膽管結石的臨床效果，發現精準肝切除術治療肝內膽管結石可明顯減少手術創傷，并降低術后并發癥的發生，利于患者康復，具有更加明顯的優勢。

本研究結果顯示，PH 組的有效率顯著高于IH組，說明腹腔鏡下精準肝切除治療肝內膽管結石的臨床效果更加顯著，馬寧等[12]研究表明，行精準肝切除術治療的觀察組患者的康復優所占比率明顯高于非規則性肝切除術治療的對照組，提示精準肝切除術的治療效果更加明確，與本研究結果基本相符；另外，PH 組的手術時間顯著長于IH 組，術中出血量、引流量及住院時間顯著少于IH 組，說明腹腔鏡下精準肝切除不僅療效更優，還可縮短患者住院時間，利于患者術后康復，減輕其經濟壓力，與林健群等[13]研究結果相仿；同時，PH 組的肝功能改善明顯優于IH 組，腹腔鏡下精準肝切除在保證臨床療效的同時，更加利于患者術后肝功能的恢復；而在并發癥方面，PH 組的并發癥發生率顯著低于IH 組，進一步證實精準肝切除術的安全性，肖衛星等[14] 研究表明，精準肝切除術治療肝內膽結石的并發癥發生率為5.56%，顯著低于非規則性肝切除術后并發癥發生率18.87%，與本研究結果相一致。

綜上所述，與非規則性肝切除術比較，腹腔鏡下精準肝切除治療肝內膽管結石的臨床療效顯著，能夠減少出血量、縮短住院時間，利于患者術后肝功能的康復，且術后并發癥發生率更低，具有一定安全性。