內鏡下黏膜剝離術與黏膜切除術治療早期胃癌的臨床對照研究

呂培標 李興華 王志發 李祥興 劉 潔 李 俊

1.中山大學附屬第三醫院粵東醫院普通外科，廣東梅州 514000；2.中山大學附屬第三醫院粵東醫院消化內科，廣東梅州 514000

內鏡下黏膜剝離術（ES D）是建立在內鏡下黏膜切除術（EMR）基礎上的[1-2]。EMR 起源于1973年，Dyhie 等采用黏膜下生理鹽水切除結腸無蒂息肉，隨著技術不斷發展，1984 年多田正弘將此項技術診治早期胃癌，1994 年Takekoshi 等將陶瓷絕緣頭的新型電刀應用于臨床，1999 年日本Gotoda 等將陶瓷絕緣頭的新型電刀應用于病變切除，發展成為ESD[3-4]。我國2006 年復旦大學附屬中山醫院首次將ESD 引入臨床，目前鮮有ESD 在梅州地區早期胃癌患者應用的報道[5-6]。筆者通過分析2016年4 月～2018 年4 月我院收治的早期胃癌患者臨床資料，擬探討ESD 與EMR 治療早期胃癌（EGC）的效果差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2016 年4 月～2018 年4 月 我 院 收 治的60 例早期胃癌患者臨床資料進行回顧性分析，依據手術方式不同進行分組，內鏡下黏膜切除術（EMR）組30 例，男17 例，女13 例，年齡33 ～75歲，平均（55.4±10.6）歲，腫瘤位置：胃竇15 例，賁門胃底10 例，胃角部5 例，腫瘤大小11 ～34mm，平均（19.5±8.4）mm，內鏡下黏膜剝離術（ESD）組30 例，男16 例，女14 例，年 齡34 ～76 歲，平均（56.8±11.2）歲，腫瘤位置：胃竇14 例，賁門胃底9 例，胃角部7 例，腫瘤大小12 ～33mm，平均（19.0±8.0）mm，納入標準：（1）通過內鏡檢查結合組織病理學檢查，確診為早期胃癌患者[7-8]；排除標準：（1）排除其他類型惡性腫瘤患者；（2）排除凝血功能障礙者；（3）排除嚴重心、肝、腎功能障礙者。本研究在我院倫理委員會批準下進行，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

EMR：（1）做好標記：通過內鏡觀察病變部位，確認病灶侵犯位置，如病灶只是侵犯黏膜層，在病灶周圍5mm 位置，通過凝固電流多點黏膜電灼，以電灼白點作為標志；（2）黏膜下注射液體：確認病灶范圍，黏膜下注射下液體，如腎上腺素混合美藍、生理鹽水，每個標記位置注射液體2mL，以病變位置粘膜呈現均勻隆起為止；（3）切除術治療：透明帽輔助黏膜切除術適用于廣基息肉或者是平坦類型病灶，將病灶黏膜吸附在透明帽內，通過收緊圈套器套住病灶黏膜，將套住的病變黏膜，從透明帽推出，給予高頻電流將病變切除。圈套器切除可以治療表面隆起病灶，等到高頻電流圈套器釋放，將隆起的病灶套住，收緊圈套器，進行電凝切割；（4）做好創面處理：如病變位置有出血或者病變殘留，采用熱活檢鉗進行凝固治療；（5）進行標本固定，送檢病理科[9-10]。

ESD：（1）確定病灶范圍、性質、浸潤深度：對病變范圍和深度進行常規性內鏡檢查，主要觀察病灶所在位置、大小、形態，并且結合染色結果，對病灶局部放大，對病灶具體特點進行確定。（2）標記病灶：在距離病灶邊緣3 ～5mm 的位置進行電凝標記。（3）黏膜下方的注射：病灶邊緣標記的位置外側，做多點黏膜下注射，注射液體可以采用生理鹽水、甘油果糖、透明質酸鈉。抬起病灶，和肌層分離，這樣可以更加完整的將病灶切除，避免固有肌層的損傷，降低穿孔、出血的發生率[11-12]。（4）切開病灶周圍黏膜：沿著標記位置外側緣逐步切開病灶周圍部分黏膜，將黏膜下層深入切開，將周圍全部黏膜切開。切開的位置在病變遠側端，如果切除過程中有困難，采用翻轉內鏡法。如果發生出血，注意做好電凝止血。（5）黏膜下剝離：進行黏膜剝離前，對病灶特點進行判定。隨著時間推移，黏膜下注射的液體逐步吸收，如果有必要，采用黏膜下注射，保持病灶充分抬舉，按照病灶特點，選擇適宜的內鏡和附件。（6）保持術野清晰：對術野進行剝離過程中，如果病灶很難暴露，術野不清晰，采用透明帽將黏膜下層結締組織推開，充分的顯露術野。根據病變部位，選擇合適的手術器械，做好黏膜下剝離，剝離過程中，注意沿著拉鏡或旋鏡沿病變基底切線方向，做好剝離。根據患者自身需要，變換患者體位，對病變組織進行牽引垂掛，利于病灶切開和剝離。（7）做好創面處理：病灶剝離之后，對創面上的血管進行預防性止血處理。如果有滲血部位，采用止血鉗、氬離子血漿凝固術（APC）進行處理，對局部剝離較深、肌層有裂隙者，采用金屬夾夾閉。（8）做好并發癥處理：較小的黏膜下層血管，采用直接電凝，較粗的血管，止血鉗鉗夾后電凝止血。黏膜剝離過程中，如果出血，先采用冰生理鹽水沖洗創面，可用APC 或止血鉗鉗夾進行電凝止血。如果上述止血處理不成功，可以采用金屬夾夾閉出血點，注意減少后續黏膜下剝離操作。如果手術過程中出現穿孔，線對裂口進行縫合，然后再進行剝離，也可以先進行剝離，然后再縫合裂口。手術操作時間長，患者可能有大量氣體積聚，壓力相對較高，較小肌層裂傷可能造成穿孔，要注意對腔內氣體進行抽吸。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者創面直徑、手術時間、胃腸道恢復時間、住院時間情況；觀察兩組患者病變整塊切除率、完整切除率情況；觀察兩組患者并發癥情況主要包括術后出血、術后穿孔、術后6 個月復發率、術后殘留率情況，對于術后出血、術后穿孔患者給予補充外科手術治療。術后6 個月進行患者隨訪，觀察復發率。殘留手術結束后采集縱向切緣或者橫向切緣周圍組織病理結果，進行殘留率評價。

表1 兩組患者創面直徑、手術時間、胃腸道恢復時間、住院時間比較

表1 兩組患者創面直徑、手術時間、胃腸道恢復時間、住院時間比較

組別 n 創面直徑（mm） 手術時間（min） 胃腸道恢復時間（h） 住院時間（d）EMR組 30 18.4±8.7 26.7±7.4 41.7±4.5 38.5±4.5 ESD組 30 50.2±12.3 100.8±22.3 26.8±3.8 27.6±3.4 t 11.562 17.271 13.862 10.593 P 0.001 0.000 0.000 0.001

1.4 統計學處理

采用統計學軟件SPSS20.0 建立數據庫，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者創面直徑、手術時間、胃腸道恢復時間、住院時間比較

ESD 組患者創面直徑、手術時間高于EMR 組，胃腸道恢復時間、住院時間均低于EMR 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者病變整塊切除率、完整切除率情況比較

ESD 組患者病變整塊切除率、完整切除率均高于EMR 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者病變整塊切除率、完整切除率情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者并發癥情況比較

兩組患者出血、穿孔發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），ESD 組患者復發率、殘留率低于EMR 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發癥情況[n（%）]

3 討論

ESD 是建立在EMR 基礎上逐步發展的手術方式，其可以依據病灶不同位置、大小、浸潤深度情況，選擇有效的電切刀，在內鏡觀察下，逐步將黏膜層與固有肌層之間的組織進行分離，最后逐步將病變黏膜和黏膜下層進行完整的剝離[13-14]。ESD 手術過程中，可以反復性在黏膜下注射液體，從而維持病灶的充分性抬舉，如果術野不是十分清晰，采用透明帽，根據病灶具體特點，選擇適宜性的內鏡和附件。如術中出血，采用各類切開刀、熱活檢鉗及止血夾進行治療[15-16]。如切割過程中，要對裸露血管進行觀察，并且及時給與預防性止血措施，避免出血的發生。一些潰瘍面要在腫瘤切除時，也一并完整切除，做好潰瘍面周圍血管預防性止血處理。

本研究結果表明，ESD 組患者創面直徑、手術時間高于EMR 組，胃腸道恢復時間、住院時間均低于EMR 組，提示筆者根據早期胃癌患者臨床特點，根據病灶部位、大小等特點，給予ESD 手術治療，其創面直徑、手術時間雖然稍高于EMR，但是胃腸道恢復時間、住院時間低于EMR，最大限度的保留了正常組織和功能，促進患者術后盡快恢復，利于患者耐受。ESD 組患者病變整塊切除率、完整切除率均高于EMR 組，ESD 組患者復發率、殘留率低于EMR 組，提示ESD 可以提供完整的組織標本，明確了腫瘤的浸潤、分化情況，可以將大面積、形態不規則腫瘤，一次性從固有肌層剝離下來，進而提高了病變整塊切除率、完整切除率，這在一定程度上也降低了病灶的復發率和殘留率。

綜上所述，ESD 治療早期胃癌患者，病灶切除徹底，預后良好，優于EMR，值得臨床推廣應用。