中醫護理方案干預對中風后便秘患者排便功能恢復的效果分析

何慧明 杜潤銀 梁艷梅

廣州市番禺區中醫院內二科，廣東廣州 511400

便秘是中風患者常見的并發癥之一，其在中風患者中的發病率約48%，并且康復期中風患者發病率高于急性期[1]。便秘嚴重影響中風患者的心理和生理健康、社交活動及生活質量，與患者的不良預后相關，并導致患者醫療花費增高。目前，便秘的常用治療方法包括大便軟化劑、促胃腸動力藥物、滲透性及刺激性瀉劑、生活方式及飲食調整。然而，常規的治療方法不可避免地伴隨著相關不良反應，包括腹脹、脫水以及停藥后復發率高。在本研究中，我們探索了中醫針灸和敷貼對中風后便秘患者排便功能改善的情況，以期為中風后便秘的改善提供新的途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院倫理委員會批準，選取我院2016 年3月～2018 年2 月收治的50 例中風后便秘患者，其中23 例接受常規護理的患者作為對照組，27 例接受中醫護理的患者作為觀察組。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 中風的診斷 依據為西醫腦卒中診斷標準[2]：猝然昏撲、不省人事，伴口角歪斜、言語不利、半身不遂；或不經昏撲僅以口角歪斜、半身不遂為主癥。

1.2.2 便秘的診斷 依據為“功能性便秘的羅馬Ⅲ標準”[3]。（1）癥狀必須包括以下6 項中的2 項或2 項以上：①至少25% 的排便感到費力；②至少25% 的排便為干球狀便或硬便；③至少25% 的排便有不盡感；④至少25% 的排便有肛門直腸梗阻感或阻塞感；⑤至少25% 的排便需要手法幫助（如用手指幫助排便、盆底支持）；⑥排便次數少于3次/ 周。（2）在不使用瀉藥時很少出現稀便。（3）沒有足夠的證據診斷腸易激綜合征。診斷之前癥狀出現至少6 個月，且近3 個月癥狀符合上述診斷標準。

1.3 納入標準

（1）符合上述中風和便秘的診斷標準；（2）無原發腸道疾病和惡性腫瘤；（3）中風后患者各項生命體征平穩；（4）住院患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 接受常規護理，主要包括腹部按摩、腹部熱敷、開塞露、緩瀉劑、灌腸、飲食調節等。

1.4.2 觀察組 在接受同對照組相同的常規護理的同時，接受中醫針灸和敷貼。針灸的穴位包括雙側天樞、豐隆、支溝、中沖、腎俞、照海、左側腹結、水溝。針刺方法為：患者取仰臥位，選擇直徑0.35mm、長50 ～100mm 針灸針。穴位常規消毒后，直刺豐隆、腎俞、腹結1.5 ～2 寸；支溝直刺，進針1 ～1.5寸；中沖、照海進針后，行提插捻轉法，至局部有酸脹感，進針0.5 ～1 寸。水溝向鼻中隔方向斜刺0.3 ～0.5 寸，用雀啄瀉法以患者能耐受為度。豐隆、支溝、腹結用提插捻轉瀉法，即捻轉幅度大于180°，捻轉頻率為70 ～80r/min。中沖、照海、腎俞用提插捻轉補法，即捻轉幅度小于180°，捻轉頻率為40 ～50r/min，每個穴位操作2min。每日治療1 次，腎俞穴不留針，其余穴位留針30min，連續針刺14d。敷貼的方法為：取白術、黃芪、枳實、芒硝、大黃、厚樸共研成細末，每份18g，共14 等份；用溫水清潔神闕穴后擦干水分，用4 ～5mL 蜂蜜將18g粉末混勻成膏狀，外敷于神闕穴并用醫用膠布固定；每天1 次，每次持續12h，連用14d。

1.5 觀察指標

1.5.1 便秘癥狀積分 比較兩組患者治療前和治療結束后2 周的便秘臨床癥狀積分，便秘臨床癥狀積分按照半定量癥狀分組計分法評定[3]，見表2。

表2 便秘臨床癥狀積分評定

1.5.2 療效評價標準 根據“中藥新藥臨床研究指導原則”[4]及癥狀積分改善率確定本研究療效標準。癥狀積分改善率=（治療前總積分- 治療后總積分）/ 治療前總積分×100%。痊愈：大便基本正常，癥狀積分改善率≥95%；療效顯著：便秘明顯好轉，癥狀積分改善率≥70%，但＜95%；治療有效：便秘有所好轉，癥狀積分改善率≥30%，但＜70%；治療無效：便秘無改善，癥狀積分改善率＜30%。總有效率=（痊愈例數+ 療效顯著例數+ 治療有效例數）/ 總例數×100%。近期療效定義為治療14d 后的療效。遠期療效定義為治療結束后1 個月的療效。

1.6 統計學方法

本研究所有統計分析使用SPSS17.0 處理，計量資料以（）表示，使用t檢驗進行比較，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組近期便秘癥狀積分比較

治療前，兩組患者各項癥狀積分差異無統計學意義（P＞0.05）。治療2 周后，觀察組各項癥狀積分顯著優于治療前（P＜0.05）；對照組各項癥狀積分均優于治療前（P＜0.05）；觀察組各項癥狀積分優于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組便秘癥狀積分比較（，分）

表3 兩組便秘癥狀積分比較（，分）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05；與對照組治療后比較，bP ＜0.05

癥狀 觀察組（n=27） 對照組（n=23）治療前 治療后 治療前 治療后排便便意 2.37±1.32 1.24±1.05ab 2.69±1.15 2.15±1.16 a排便速度 2.56±1.14 1.45±0.78 ab 3.18±0.89 2.24±1.25 a大便性狀 2.65±1.29 0.58±0.74 ab 2.84±1.01 1.31±1.05 a排便難度 3.07±1.18 0.89±1.03 ab 2.92±1.22 2.25±1.22 a排便疼痛 3.56±0.99 0.74±0.95 ab 3.27±1.08 1.59±0.78 a便秘病程 2.73±1.46 1.16±0.89 ab 2.85±1.32 1.96±1.34 a排便不盡感 2.96±1.45 0.97±1.05 ab 3.07±1.16 1.89±0.88 a有便意但大便排不出 2.33±1.32 0.69±0.72 ab 2.23±1.28 1.42±1.06 a首次排便時間 3.17±1.29 0.95±1.02 ab 3.25±1.32 1.63±0.98 a排便間隔時間 3.38±1.06 0.67±0.75 ab 3.26±1.46 1.52±1.18 a每周自主排便次數 2.07±0.98 1.43±1.26 ab 2.17±1.21 1.49±1.25 a

表4 兩組治療近期療效比較[n（%）]

表5 兩組治療遠期療效比較[n（%）]

2.2 兩組治療近期療效比較

治療2 周后，觀察組總有效率顯著優于對照組（P＜0.05），見表4。

2.3 兩組治療遠期療效比較

治療結束1 個月后，觀察組總有效率顯著優于對照組（P＜0.05）。見表5。

3 討論

近年來中風發病率逐漸升高，中風后便秘的發病率亦隨之上升，嚴重影響中風患者的生活質量和身心健康[5]。中風導致便秘發生的原因包括[6]：中風急性期患者不能進食或進流質為主，導致腸蠕動功能低下；昏迷的中風患者大腦局部神經功能紊亂，抑制了排便反射的形成，導致糞便在腸道停滯時間過長，水分被過度吸收，從而發生便秘；中風患者由于偏癱而長期臥床不能活動，從而會改變既往的排便習慣及排便姿勢，同時由于活動減少導致胃腸活動減慢，從而促進便秘發生。作為中風患者的常見并發癥，便秘亦會加重中風患者的病情[7]。便秘患者排便時由于腹腔壓力增高，心臟收縮增強，導致全身血壓升高，進入腦血管的血流量增加，易導致腦血管薄弱處破裂，最終可誘發再次中風，嚴重時可誘發腦疝，危及中風患者生命。此外，大便在腸道內停留時間過長時，腸道內的細菌存在著分解、發酵、腐敗過程，其產生的毒素被吸收入血，對中樞神經系統和神經元會產生毒性作用從而影響大腦功能的恢復，最終影響中風患者的恢復。因此，便秘常與中風互相影響、互為因果。保持中風患者大便通暢對于中風的恢復及治療至關重要。

中醫認為便秘是由于大腸傳導功能失調所致，與臟腑經絡、氣血津液、精神情緒均有密切關系，是人體陰陽、臟腑、氣血、情志失調的一種局部表現。針灸中醫的重要組成部分，已有數千年的歷史，由于其方便、安全、療效獨特，已越來越普遍地運用于西方國家。針灸可有效治療多種功能性胃腸疾病，其機制涉及神經調節、內分泌、肌電活動[8]。針灸可以可能調節人體交感和副交感神經而促進腸運動，有效改善功能性便秘患者的臨床癥狀。研究發現針刺足三里穴可恢復直腸擴張引起的胃慢波運動，這可能是通過增強迷走神經活性；針刺四白穴可引起孤束核神經元放電，引起胃腸蠕動；刺激足陽明胃經某些穴位時，傳入沖動在脊髓內投射的神經節段為T10～L5，這與大腸節段的神經節段分布T10～L3以及骸叢相對應，可增加腸蠕動，形成治療便秘的作用機制。針灸還可以通過神經- 內分泌-免疫網絡促進胃腸運動。研究顯示，針刺足三里穴可使大鼠腦干中P 物質的基因表達增加，結腸P 物質含量顯著增高，從而促進胃腸運動。此外，針灸可能促進胃腸道快波頻率及緊張度的增加而促進胃腸運動。研究發現，針刺可改善胃腸道基本電節律，使之恢復正常，還可增強大腸的收縮力，從而促進排便。

功能性便秘是世界衛生組織推薦針灸治療的43 種常見疾病之一。中醫理論認為中風后便秘的發病機制為氣機阻滯導致腑氣不通、濁氣不降。因此，本研究選用天樞、腎俞、腹結、中沖、豐隆、水溝、支溝、照海等穴位[9]。天樞是大腸的募穴，為足陽明脈氣所發，主通調腸腑、行氣導滯。近年來，眾多醫學研究發現天樞穴對于胃腸功能具有雙向調節作用。腎俞為腎的背俞穴，由于腎主二便，大小便的正常排出有賴于腎氣的充足。因此，針刺患者的雙側腎俞可以激發腎氣，迅速通便。腹結是腹氣聚集的穴位，有健脾化濕、降逆促排便的作用。腹結穴位于肚臍的兩側，選擇左側的腹結是因為其在降結腸的部位。通過刺激該穴位能夠促進降結腸的蠕動，從而促進排便。中沖為手厥陰心包經的井穴，心包可以保護和輔佐心臟部分功能，故刺激中沖有調理氣血、疏通經絡的功能。臨床發現，按掐便秘患者的中沖能緩解緊張、促進排便，特別適用于老年人。豐隆為胃經絡穴，別走太陰，能調節脾胃功能，具有化痰行氣、里氣寬中的功效。水溝為手足陽明及督脈的交會穴，能明顯促進腦梗死患者的智力恢復，有效治療中風后抑郁及中風后便秘。支溝為大腸經之絡穴，三焦經之經穴，功善調氣通腑，是治療各種便秘的臨床效驗穴。針刺支溝穴可調達三焦經氣機，疏通經絡，使經氣宣上導下，氣機順則腑氣通，故為能有效治療便秘[10]。照海穴是八脈交會穴位，通陰蹻，具有補腎生精的作用，能通調二便，尤其對老年人便秘有較好的療效。諸穴合用，共奏通暢腑氣之功。

目前便秘的針灸方法尚無統一標準。趙維杰等[11] 選擇天樞、上巨墟、大腸俞、支溝、腰奇、二白、足三里為針刺點治療慢性功能性便秘，有效率為92.6%。金光輝等[12]選擇四神聰、大腸俞、上巨墟、足三里、天樞等作為針刺點治療功能性便秘，并同時對四神聰穴進行艾灸，治療1 月后總有效率為96.67%。肖蕾等[13]選擇豐隆、天樞、中脘為針刺點治療急性腦梗死痰熱腑實型便秘，同時配合中藥金銀花、連翹、黃芩、梔子、膽南星、全瓜蔞、當歸、生大黃、白術、茯苓亦取得了良好的治療效果。因此，治療便秘的針灸方法多樣，針對不同類型的便秘采用個體化的針灸方法可能取得更好的治療效果。

中藥敷貼是一種中藥外治方法，將中藥外敷于體表穴位，使藥物經穴位滲入經絡，到達臟腑。本研究的敷貼組方中大黃可瀉下熱結、蕩滌腸胃；芒硝可軟堅潤燥、清熱瀉火；枳實、厚樸可破結除痞、行氣消脹；白術、黃芪可燥濕和中、補脾益肺，藥物配伍合理[14]。神闕穴[15]，即肚臍，由于皮膚較薄、神經血管豐富，藥物易透過皮膚吸收；此外，刺激神闕穴可以和理腸胃，調節氣血。基于此我們利用藥物與穴位的雙重效果達到調理腸胃、通腑排便的目的。

本研究顯示中醫針灸聯合敷貼是治療中風后便秘的安全有效護理療法，且可操作性強、經濟實用，值得臨床推廣，但其治療效果仍需大樣本的隨機對照臨床研究進一步證實。