我國醫療保險中道德風險防范分析

曲豪怡

（遼寧大學經濟學院，遼寧 沈陽 110036）

一、道德風險概念及醫療保險中道德風險產生的原因

（一）道德風險定義

道德風險指在信息不對稱下，市場交易一方參與人不能觀察另一方行動或當監督成本太高時，一方行為變化導致另一方利益受到損害，分為事前道德風險和事后道德風險。事前道德風險指買了保險的人與不買保險的人相比，主動采取預防風險措施的概率要小或為預防風險而投入的成本少。事后道德風險指發生保險事故之后由于有保險賠償，所以被保險人愿意使用更多資源，比如住院了愿意使用保險范圍內更貴的藥，多住幾天，住好的病房等。

（二）醫療保險中道德風險產生的原因

1、信息不對稱

投保人和保險人之間，投保人最了解自己的身體狀況并且在患病之后會從自身利益最大化考慮，而保險人則無法監督投保人的選擇。患者和醫生之間，由于醫生具有專業技術和判斷，患者在就醫過程中，只要想治好病，大部分都會選擇完全聽醫生建議，患者在醫生面前處于劣勢地位。保險機構和醫療機構之間，醫療機構是靠醫療費用賺取收益的，而患者可以帶給他收益，再加上有保險公司補償醫療費用，這就促使醫療機構采取過度醫療以賺取收益。

2、支付制度本身存在的缺陷

我國醫療保險主要采取的是先看病后報銷，患者看完病后拿著醫療費用清單找醫療保險機構報銷即可，這會導致道德風險產生。后付制度下，患者和醫生是極易勾結的，雙方會基于各自利益考慮，選擇使用更貴的醫療服務，最終造成醫療資源浪費的成本由保險公司買單。

3、患者的異質性

醫生主要職責是挽救每一個患者的生命，所以治愈率會影響到醫生乃至整個醫院的名譽。而不同的患者由于生活習慣、遺傳基因、性格等因素的影響，在遭受相同疾病纏繞時表現出的嚴重程度是不同的，治愈率也會存在差異。而醫生為了保證成功率，降低職業責任風險，往往會選擇更高成本的治療方案，從而產生道德風險。

二、我國防范醫療保險道德風險的現狀

（一）我國目前采取的防范措施

我國醫療保險運行模式中保險機構和醫療機構之間沒有任何合作，防范道德風險主要是防控患者道德風險，對醫方道德風險防控舉措較少。我國保險機構主要在保險合同中規定相關條款來控制道德風險。自我保護情況，即被保險人采取措施影響事故發生概率但很少影響損失程度，保險公司會在保單中設置免賠額來減少道德風險。減少損失情況，即被保險人采取措施不影響事故發生概率但影響損失程度，保險公司會在保單中規定保險責任限額。

（二）我國目前的防范效果

醫院人滿為患，新聞當中也會聽到醫院和醫保戶相互勾結騙取醫保基金情況。我國保險機構和醫療機構之間沒有構建合作關系，這就很難從源頭控制道德風險。盡管保險合同規定相應條款來控制被保險人道德風險，但醫療保險受眾基數很大，很難完全控制每一個被保險人醫療的選擇。再加上患者與醫生信息不對稱，盡管醫藥費很高，但為了生存下去，患者只能被動選擇接受，所以單從患者層面采取防范措施效果不佳。

三、我國防范醫療保險道德風險的若干建議

（一）加大醫療保險覆蓋率

醫療保險覆蓋率與道德風險發生率呈正相關，我國目前社會醫療保險主要有城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新農合。如果是城鎮上班族、租房族，并且工作單位未給繳納基本醫療保險，他們在生活壓力下無法負擔得起商業醫療保險，在醫療方面就無法得到充足保障，這就會誘發道德風險。除此之外，基本醫療保險為定點醫療，而我國醫療資源分布并不均勻，好的設備、醫生大都在城鎮地區，而農村地區醫療水平較低，這對于新農合的保戶來說是不公平的，這就會加大誘發道德風險。所以我國首先應該重視醫療保險覆蓋率，進一步加大醫療保險覆蓋范圍，探索更多樣化的保費來源，讓民眾支付較低保費得到較高醫療保障。其次，應該重視醫療資源的分布，加大醫療投入，尤其是對落后地區、農村地區的醫療投入，縮小城鄉醫療差距，促進醫療服務公平。

（二）保險機構加強和醫療機構的合作

我國可借鑒美國管理式醫療保健模式，加強保險機構和醫療機構合作，通過監督醫療行為減少道德風險。兩者只有在合作收益大于合作成本時才可能合作。美國模式在我國推廣需長時間改革和配套措施，比如：保險機構要配有專業醫療人員，對醫療行為進行準確審核和判斷；患者自身愿意在患病時先去初級保健機構就醫；醫生愿意在初級保健機構看診；醫療行為評判標準建立等。從醫療人員方面，我國可加強對醫療人員的教育和培訓，提升醫療人員的職業素養；從患者選擇方面，可通過加強中小醫院乃至社區的醫療水平來改變患者選擇意識；從保險機構角度，可利用技術，研究更好地監督渠道，降低監督成本，同時嘗試招募醫療專業人才，減少道德風險的產生。

（三）完善醫療報銷制度，建立醫療報酬體系

醫療報銷是為了減少患者的醫療負擔，保證患者花較少的錢把病治好。我國醫療報銷制度可以借鑒日本做法，即患者支付完自付部分后，剩余部分由醫療機構去找醫保機構報銷，醫保機構會進行審核之后才會做出報銷決定。這會在一定程度上監督醫療行為，減少道德風險。

醫療行為會影響患者醫療體驗和醫療保險機構利益。為了更好監督醫療行為，可以將患者加入監督體系，患者就醫時或就醫后，為醫生或者醫院的服務進行評價和打分，比如醫療費用、醫療服務水平。除此之外，也可建立一個專門的醫療行為監督機構，定期對醫療行為進行監督和檢查。這樣，醫生在約束下進行診斷時，就會做出更加謹慎的選擇，最終會保護患者和保險公司的利益，減少醫方道德風險。