論醫保基金監管長效機制的構建

楊舒涵

（河北省秦皇島市醫療保險基金管理中心，河北 秦皇島 066000）

引言

習近平總書記強調，“沒有全民健康，就沒有全面小康”，“要把人民健康放在優先發展的戰略地位”。時至今日，在國家系列政策支持與指導下，我國基本邁入了全民醫保時代，對公共衛生事業發展是一個重要的里程碑。綜合來講，受多重因素影響，我國醫保基金監管體系構建時間尚段，并未建立長效機制，限制了其功能價值創造，相關課題研究備受關注。

一、醫保基金監管長效機制的目標導向

根據《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》相關要求，2020年在全國建立比較健全的醫療保障體系。醫保基金作為一項重要的民生建設工程，對推進和諧社會主義發展意義非凡，其在實踐過程中，為了實現收支平衡，最大限度地釋放其功能價值，構建長效監管機制尤為必要。某種維度上講，醫保基金監管的好壞關系到國家穩定發展及社會長治久安，其長效運行機制的建設，為廣大人民群眾謀福利，維護了良好社會形象，讓更多人堅持社會主義信仰，穩固了我黨執政地位，是社會主義現代化建設的基石。除了政治目標，醫保基金監管長效機制的經濟目標在于，擴大基金來源通道，保障基金安全，進而實現保值增值。近年來，在國家系列政策的指引與支持下，醫療改革不斷深入，有效緩解了醫患關系緊張問題，是政府和人民共同的期望。要實現“建立比較健全的儀表保障體系”，需要雄厚的醫保基金支持，醫保基金監管長效機制構建的必要性由此凸顯，是現階段我國醫療衛生事業發展的基礎。

二、醫保基金監管長效機制的構建策略

醫保基金建設作為一項重要的惠民工程，對社會主義發展意義重大，其安全、穩定運行，需要構建長效監管機制。作者基于上述分析，結合實際情況，針對性地提出了以下幾種醫保基金監管長效機制的構建策略，以供參考和借鑒。

（一）優化體制

宏觀維度上講，醫保基金的安全運行，不僅僅關系到民生發展，還是一項重要的政治任務。常言道，無規矩不成方圓。醫保基金監管長效機制的構建，首先從法律制度層面入手，有效規范實踐操作行為，明確該項工作目標，提升每位職能人員的價值。對此，隨著醫療改革深入，國家應當進一步完善醫保基金監管的法律配套機制，結合實際情況，不斷擴大其服務對象及范圍，明確各部門權責，保障醫保基金監管有法可依，同時強化責任管理，嚴厲打擊一切侵害人民群眾利益的不法行為。從嚴審核醫療機構和藥店定點資質，理清他們的職能義務，進一步完善準入和推出機制，堅決肅清改運行環境。以此為導向依據，各地方政府主管部門還需建立完善的內部糾察機制，推動醫保基金監管的常態化建設，通過智能監控、日常巡檢、舉報稽查等方法手段，及時探查工作中存在的問題，針對性地予以改進，守好醫保基金制度關口，彌補騙保的管理漏洞，從而維護好人民群眾的合法權益，同步實現政治目標和經濟目標。

（二）加強管理

法制建設的根本在于指導實踐，應當以強有力的管理手段為保障，注重實踐，從而提升醫保基金監管實效。在此過程中，健全的組織結構建設尤為必要。在充分總結既往經驗的基礎上，結合實際情況，建構高位聯席會議管理機制，明確各管理崗位責任目標，由區政府分管領導總招人才，以人社、發改、監察等部門為基本成員單位，推動醫保基金日常管理，責任到個人，執法必嚴、違法必究。在如此健全的管理框架結構下，有效組織醫保基金監管工作開展，建立“三定四快”運行機制，即定期研判、定期會商、定期巡查和快速鎖定、快速調查、快速移交、快速處置。具體而言，結合國家的宏觀調控，對醫保基金監管總體形勢進行科學研判，客觀分析所處轄區內疑點問題，對可能發生的違法案件進行會商，制定有效的預防和處置方案，堅決落實，打擊一切違法犯罪行為。對已經發生的案件事實進行綜合審查，分析其所造成的社會惡劣影響，及時移交到行政主管單位做進一步調查處理，依據國家法律給予嚴厲處置，凈化整體工作環境。

（三）重視教育

思想作為行為實踐的先導，其認知高度決定了醫保基金監管實效，是長效機制構建的重要內容。習近平總書記指出，全民醫保是中國特色基本醫療衛生制度的基礎。尤其是黨的十八大以來，我國政府高度重視人民健康及醫療保障工作，始終堅持以人民為中心，并確立了共享發展理念，開拓了醫療衛生事業發展新局面。對此，各地各級政府主管單位應當加大對國家系列政策方針的學習，深刻認識到醫療基金監管的重要價值，主導開展多樣化的思想建設工作，更正相關工作人員理念、態度等，使之鑒定不移地為人民服務，形成巨大的凝聚力，共同為國家醫療衛生事業發展做貢獻。在具體的踐行過程中，著力加大對國家法制的宣傳，積極開展廉政教育、道德教育、思想教育等系列工作，強調工作紀律，引導區、街道等各級醫療衛生工作人員緊繃思想之弦，成為醫保基金監管的有力保障者。同時，進一步提升醫保基金工作人員職業素養，就重大案件進行通報，樹立榜樣典范，震懾不法行為，主動接受人民群眾的監督，共同維護社會主義正常秩序。

結語

總而言之，構建長效醫保基金監管機制尤為重要和必要，其作為一項系統化工程，應結合實際情況，不斷修正和完善，通過法治、管理、教育等手段，有效保障醫保基金安全，最大限度地為人民謀福利。作者希望學術界大家持續關注此課題研究，結合實際情況，針對性地提出更多有效醫保基金監管長效機制構建策略。