隱身“醫(yī)”

池楊 安楊

編輯此文時(shí)，剛好看到協(xié)和醫(yī)院麻醉科羅愛倫教授的一句話：“病人手術(shù)不疼，他不會(huì)記得你，疼了他可能會(huì)記你一輩子，我希望這一輩子，沒有病人能記得我。”

于無聲處聽驚雷

安：網(wǎng)上看到兩個(gè)帖子，一條題目大意是：每個(gè)手術(shù)室都有一個(gè)看上去閑著沒事干的醫(yī)生。我第一次進(jìn)手術(shù)時(shí)也很納悶，手術(shù)室有一兩個(gè)人從始到終就瞪著機(jī)器發(fā)呆，之后明白了他們是麻醉醫(yī)生。另一條恰恰相反，說的是麻醉醫(yī)生過勞死。“看上去很閑的醫(yī)生”怎么能夠累到死？

潘：麻醉醫(yī)生除了在手術(shù)室，還要參與其他工作，比如疼痛治療、重癥監(jiān)護(hù)、急救復(fù)蘇等。最重要的工作是在手術(shù)室。當(dāng)初沒有麻醉專業(yè)，外科醫(yī)生一邊做手術(shù)，一邊要照顧病人，實(shí)際上很難一心二用。后來逐漸把這部分工作交給麻醉醫(yī)生，形成獨(dú)立的專業(yè)。外科醫(yī)生忙著切病灶，把病人的生命照護(hù)交給麻醉醫(yī)生全權(quán)管理。

我們兒科醫(yī)院，絕大部分手術(shù)病人都是全身麻醉，一旦全麻之后，病人的生命跡象就只剩下心率、血壓、呼吸、氧飽和度、血?dú)夥治龅冗@些生命體征了，麻醉醫(yī)生需要一直盯著這些參數(shù)，每分每秒鐘都不放過，雖然“看上去很閑”、很平靜，但內(nèi)心一直都波瀾壯闊，起起伏伏，血壓跟著病人的血壓上升而上升，心率跟著病人的心率升高而升高，是于無聲處聽驚雷。麻醉醫(yī)生的工作一直處在高度緊張狀態(tài)，加上我們國家麻醉醫(yī)生緊缺，普遍工作時(shí)間長，所以非常非常累。

手術(shù)的護(hù)航艦隊(duì)

安：現(xiàn)代外科學(xué)發(fā)展得益于兩艘護(hù)航艦，一艘是消毒無菌，控制了感染問題，另一艘是麻醉，解決了患者疼痛問題，所以這個(gè)專業(yè)意義非凡。

潘：隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)越做越復(fù)雜，越做越難。做簡單手術(shù)可能問題不是很大，但如果要把病人的胸腔、心臟、大腦打開，沒有麻醉醫(yī)生保駕護(hù)航，手術(shù)是不可想象的。

安：很多人會(huì)認(rèn)為，把病人麻睡著了不就行了嗎？看似平靜的中間，還有什么？

潘：麻睡著了很簡單，但麻醉專業(yè)性非常強(qiáng)，絕不是這么簡單。麻醉有三個(gè)最重要的成分：一個(gè)是讓病人睡著了，沒有手術(shù)過程中不好的痛苦體驗(yàn);另一個(gè)是無痛;第三個(gè)是肌肉松弛，手術(shù)可能會(huì)刺激病人，出現(xiàn)不良反射，麻醉醫(yī)生要把它抑制掉。就算是最簡單的手術(shù)，麻醉醫(yī)生都要過這幾關(guān)，最后還要安全地把病人喚醒。

安：兒科麻醉是不是要求更高？風(fēng)險(xiǎn)更大？

潘：對。兒科病人年齡跨度特別大，有的甚至是早產(chǎn)兒，不到一公斤，有的十幾歲，體重有一百多斤，這么大的年齡、體型的跨度，對麻醉醫(yī)生來說挑戰(zhàn)挺大。尤其是新生兒、早產(chǎn)兒，對藥物的代謝能力跟大孩子完全不一樣，讓他（手術(shù)中）順利地入睡，（手術(shù)完）順利地醒過來，絕對不是那么簡單的一個(gè)過程。所以就有了兒科專科麻醉醫(yī)生，是麻醉學(xué)下面一個(gè)亞專業(yè)。

劉：比如年齡，成人只分成年和老年，兒科是一歲之前按月分，一歲以后按年分。

安：你們醫(yī)院很多醫(yī)生講過他們在外科領(lǐng)域的探索，年齡越做越小、病情越做越重，原來不太可能去嘗試的，現(xiàn)在都有可能嘗試了，外科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生的探索，你們麻醉也得跟上，這些年，麻醉技術(shù)有進(jìn)步嗎？

潘：有，非常大。比方說李龍教授到我們醫(yī)院之后，我們就把小孩兒的有創(chuàng)動(dòng)靜脈壓力監(jiān)測技術(shù)建立起來了，他就可以去開展復(fù)雜危重的手術(shù)了。

安：換一個(gè)角度說，外科醫(yī)生不斷挑戰(zhàn)，也給你們提了新的課題，讓你們有了進(jìn)步的方向。

潘：有個(gè)特別形象的比喻說麻醉醫(yī)生像飛行員，外科醫(yī)生像爆破手，他們兩個(gè)人要并肩炸掉一個(gè)碉堡，外科醫(yī)生集中全力炸碉堡，麻醉醫(yī)生駕駛著飛機(jī)想怎么穿過那些激流險(xiǎn)灘，克服不好的氣象條件，還要一起順利安全地返回基地。

劉：自從麻醉學(xué)科誕生以來，這兩個(gè)學(xué)科就是并肩作戰(zhàn)的兄弟。比方開胸、開顱手術(shù)，都必須伴隨著麻醉技術(shù)革命性的進(jìn)步，要在一百年前是不可想象的。

安：你們也會(huì)對外科醫(yī)生的工作有一些提示嗎？

潘：麻醉醫(yī)生一直跟手術(shù)，對手術(shù)的每個(gè)步驟都非常熟悉，對病人全身的狀況會(huì)把握得更好，我們經(jīng)常需要兩個(gè)科的醫(yī)生一起討論，制定對病人最好的治療方案。

我的價(jià)值就是讓你感覺不到我的存在

安：為什么會(huì)選麻醉？

劉：我第一次去找導(dǎo)師說我要選擇麻醉專業(yè)，導(dǎo)師就說：“你一定要想好，麻醉這個(gè)專業(yè)是哪兒最急最重你們就去哪兒。”孩子情況嚴(yán)重，我們有可能去急診插管上呼吸機(jī)、ICU的病人要扎深靜脈、特別危重的孩子轉(zhuǎn)運(yùn)，我們也要跟著……這些過程中，大家不一定能注意到我們，我們是很隱形的。

潘：正因?yàn)槁樽磲t(yī)生在幕后做了大量工作，外科醫(yī)生才能安心做手術(shù)，麻醉醫(yī)生工作的價(jià)值就是讓你感覺不到我的存在，這恰恰說明我的工作做得很完美。

安：手術(shù)臺(tái)上有成功，也一定有不如意的地方，遇到不如意，會(huì)是怎樣一種感受？

潘：會(huì)特別傷心，我們面對的是一個(gè)個(gè)鮮活的生命，生命有時(shí)候從我們的眼底下就這么流走，對每個(gè)醫(yī)生都是挑戰(zhàn)。但麻醉醫(yī)生必須有能力很快調(diào)整自己，如果你一直非常悲痛，這種心情會(huì)影響到你對下一個(gè)病人的處理，所以麻醉醫(yī)生一定要有非常強(qiáng)的抗壓能力。

安：怎么能堅(jiān)持下來？

劉：每次調(diào)整過來，還會(huì)告訴自己往下走;很累的時(shí)候，還會(huì)沮喪，但人生就是這樣，波峰底谷，交替進(jìn)行。如果做到以前沒有做過的東西，或者一個(gè)非常有難度的手術(shù)在我們的配合下順利進(jìn)行，就覺得非常有意義，有價(jià)值。

潘：順利地為病人保駕護(hù)航帶來的成就感，是發(fā)自內(nèi)心、不可替代的，也是非麻醉醫(yī)生難以體會(huì)的。

安：現(xiàn)在麻醉醫(yī)生還是比較緊缺？

潘：非常緊缺，就算增加一倍的人員都不夠用。因?yàn)楝F(xiàn)在對麻醉需求越來越大，不光是手術(shù)室，還有無痛胃腸鏡、有創(chuàng)檢查、止疼、骨折復(fù)位等等都需要麻醉醫(yī)生參與。

安：麻醉醫(yī)生成長大約要多久？

潘：大學(xué)畢業(yè)之后3年規(guī)范化培訓(xùn)，假設(shè)來到兒研所，會(huì)有兩年的時(shí)間成為一個(gè)小兒麻醉醫(yī)生，做簡單手術(shù)，但是在這個(gè)過程中要逐漸學(xué)習(xí)承擔(dān)那些復(fù)雜的手術(shù)，比如開心臟、開顱、開胸，等等危重、罕見病手術(shù)，還需要5年學(xué)習(xí)。所以要成為一個(gè)成熟的麻醉醫(yī)生，至少需要10年。

劉：麻醉專業(yè)的教育比較特殊。外科，我們從解剖課可以很直觀地看到，但是麻醉醫(yī)生在尸體上學(xué)不到什么東西，我們還是要給活人做，這讓我們剛開始會(huì)覺得很有壓力。

安：我第一次意識(shí)到這問題，外科醫(yī)生可以從不再呼吸的身體上學(xué)到知識(shí)的，但是麻醉醫(yī)生不行，只能在活生生的實(shí)踐中提高自己。

麻醉的高境界

安：大家對麻醉還是有很多擔(dān)憂，比如會(huì)問：為什么要給孩子全麻？會(huì)不會(huì)對大腦有影響？

潘：我們每天都要被問到。美國有個(gè)研究，針對做手術(shù)全麻過的小孩，在他8～15歲時(shí)測智商，對照組是沒做過手術(shù)的兄弟姐妹，結(jié)果兩組沒有差異。所以，到現(xiàn)在為止，還沒有證據(jù)證明全身麻醉對人的智力發(fā)育有影響。

安：但畢竟是麻醉，所以一定要以最合適的劑量達(dá)到最好的效果，最小的代價(jià)獲得最大的效應(yīng)是我們的醫(yī)療目標(biāo)。有一次跟一個(gè)手術(shù)，是位老麻醉醫(yī)生指導(dǎo)，手術(shù)完成，縫合完畢，病人剛好醒來，周圍人嘆為觀止。

潘：這是麻醉的最高境界。劉宏妍醫(yī)生就能夠精確掌控到外科醫(yī)生縫完最后一針，病人正好醒來。每個(gè)小孩兒的代謝能力是不一樣的，也沒有統(tǒng)一樣的標(biāo)準(zhǔn)，能非常精確把控這種差異，是經(jīng)過千錘百煉積累才能做到的。

安：目前你們也有麻醉門診？

潘：麻醉門診有三個(gè)診療范圍，第一術(shù)前麻醉評估，第二是疼痛治療。第三是診療操作的鎮(zhèn)靜。比如做磁共振，小孩兒不配合的話，以前會(huì)用睡眠剝奪的方式讓孩子頭一天晚上不能睡覺，第二天還需要鎮(zhèn)靜藥。如果麻醉醫(yī)生來參與，就不需要睡眠剝奪，還可以保證孩子的安全，因?yàn)槁樽磲t(yī)生最拿手的本事就是保證病人安全，在這個(gè)基礎(chǔ)上我們還要向舒適化醫(yī)療努力。

安：有一句話說：“外科大夫是治病的，麻醉醫(yī)生是保命的！”以前，作為一個(gè)麻醉醫(yī)生，就是保證病人安全和手術(shù)的順利進(jìn)行，現(xiàn)代醫(yī)療已從滿足基本需求，向更加舒適、讓病人生活更好的方向努力，這是麻醉醫(yī)學(xué)的升級(jí)。