建立醫(yī)保控費(fèi)和基金平衡運(yùn)行的路徑初探

蔡剛

關(guān)鍵詞：醫(yī)保控費(fèi) 基金平衡? 運(yùn)行路徑初探

一、優(yōu)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的頂層設(shè)計(jì)

推行醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的首要目標(biāo)是實(shí)行大市醫(yī)保政策的統(tǒng)一，鎮(zhèn)江各轄市均是最早開(kāi)展醫(yī)保試點(diǎn)的城市，多年來(lái)，各市均根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際因地制宜積極探索，出臺(tái)了一系列行之有效的政策制度，因此在推進(jìn)制度融合、加強(qiáng)政策頂層設(shè)計(jì)過(guò)程中既要充分考慮醫(yī)保基金的支付能力、承受能力;也要充分考慮各轄市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)均衡、可持續(xù)發(fā)展的問(wèn)題;還要充分考慮到費(fèi)用的自然增長(zhǎng)、人口的老齡化、新特藥、高值耗材的廣泛應(yīng)用及上級(jí)剛性提標(biāo)等因素，只有這樣才能從制度層面加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控。

二、建立擴(kuò)面征繳的目標(biāo)考核機(jī)制

實(shí)行醫(yī)保大市統(tǒng)籌后，基金由市級(jí)層面統(tǒng)一管理，各轄市對(duì)基金征收、管理的主動(dòng)意識(shí)可能會(huì)淡化，因此需建立一整套的目標(biāo)考核激勵(lì)機(jī)制，實(shí)行量化考核，并將此項(xiàng)任務(wù)納入政府的績(jī)效考核范圍，以強(qiáng)化轄市政府醫(yī)療保障管理責(zé)任。

三、加強(qiáng)醫(yī)保基金收支預(yù)算管理

（1）實(shí)行總額預(yù)算管理。要嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則和社保基金預(yù)算管理的要求，根據(jù)歷年基金運(yùn)行情況并統(tǒng)籌考慮費(fèi)用的自然增長(zhǎng)，科學(xué)編制基金預(yù)決算方案，并剛性執(zhí)行。

（2）堅(jiān)持基金精算平衡。建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金精算制度，依據(jù)精算結(jié)果及時(shí)完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策制度，各轄市也要加強(qiáng)基金運(yùn)行分析，充分發(fā)揮分析、預(yù)警功能。

（3）建立系統(tǒng)的醫(yī)保基金財(cái)務(wù)實(shí)時(shí)監(jiān)控機(jī)制。建立科學(xué)的指標(biāo)分析體系，全面參與醫(yī)療費(fèi)用的控費(fèi)工作，實(shí)時(shí)把控基金運(yùn)行質(zhì)態(tài)。加強(qiáng)醫(yī)保基金內(nèi)控機(jī)制建設(shè)，不斷完善各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，嚴(yán)格工作流程，推進(jìn)內(nèi)控管理規(guī)范化、科學(xué)化、信息化，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦活動(dòng)的全過(guò)程、全方面監(jiān)控。

四、構(gòu)建全生命周期監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)

（1）實(shí)行信息一張網(wǎng)。整合各轄市的智能監(jiān)控系統(tǒng)，改變目前監(jiān)控較為簡(jiǎn)單粗放、碎片化嚴(yán)重、各自為陣的局面，要充分發(fā)揮醫(yī)保大數(shù)據(jù)的應(yīng)用價(jià)值。一是要推進(jìn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，提升數(shù)據(jù)質(zhì)量;二是要加強(qiáng)各轄市間的數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)來(lái)源的多渠道化，要逐步開(kāi)展靶向監(jiān)管，將監(jiān)管的觸角延伸到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室和醫(yī)務(wù)人員;三是推進(jìn)醫(yī)保誠(chéng)信體系建設(shè)。探索建立“黑名單”制度，將醫(yī)保領(lǐng)域涉騙行為納入信用管理體系，使其一地違法，全國(guó)受限，發(fā)揮好聯(lián)合懲戒威懾力。

（2）實(shí)行監(jiān)管一盤(pán)棋。堅(jiān)持“公立民營(yíng)一樣查、大額小額一起查、所有線索一律查、機(jī)構(gòu)人員一同處理”，聚焦重點(diǎn)、分類施策，以轄區(qū)內(nèi)自查為主，定期調(diào)片查、不定期“飛行檢查”為輔，打好反欺詐騙保“組合拳”。

（3）實(shí)行考核一體化。一是探索建立醫(yī)院等級(jí)與疾病手術(shù)等級(jí)相匹配的考核機(jī)制，如二級(jí)及以下手術(shù)在三級(jí)醫(yī)院的占比不得超過(guò)20%，超出部分醫(yī)保基金不予支付;二是探索建立臨床路徑相同的同一種疾病在不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療時(shí)，實(shí)行同等金額的費(fèi)用包干;三是嚴(yán)格控制目錄外藥品的使用率，目錄外藥品的使用率不得超過(guò)10%;四是科學(xué)下達(dá)總控指標(biāo)，既要充分考慮各種合理因素，更要?jiǎng)傂詧?zhí)行;五是發(fā)揮好考核“指揮棒”作用，制定全市統(tǒng)一的考核細(xì)則，按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)考核指標(biāo)和處理要求。

五、加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革

（1）完善支付方式改革。堅(jiān)持以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，積極探索按人頭、病種、分值、床日等多元化方式相結(jié)合，適應(yīng)不同人群、不同疾病及醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的復(fù)合支付方式，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)控制成本和費(fèi)用，并定期開(kāi)展效果評(píng)估。

（2）建立質(zhì)量控制機(jī)制。要優(yōu)化、細(xì)化“兩定”機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和考核結(jié)算辦法，建立健全對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、群眾滿意度和醫(yī)療總費(fèi)用控制情況為核心的考核評(píng)價(jià)體系，并將考核結(jié)果與基金支付掛鉤。

（3）建立激勵(lì)約束機(jī)制。建立健全“結(jié)余適當(dāng)留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束對(duì)等機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理、自我約束的主動(dòng)性和積極性。

（4）同步推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。要按照上級(jí)統(tǒng)一要求，毫不動(dòng)搖的堅(jiān)持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，大力推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革力度，探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范藥品、耗材招采，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

參考文獻(xiàn)

[1]財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部和國(guó)家衛(wèi)計(jì)委三部委聯(lián)合發(fā)布的，關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)作用的意見(jiàn)，2017年2月20日.