公貓葉氏尿道造口術的縫合改良體會及術中注意事項

遲新宇,相秀麗,張濟源,喬茂強

(東北農業大學動物臨床教學醫院,黑龍江 哈爾濱 150030)

貓下泌尿道綜合征的特征性臨床癥狀包括尿頻、血尿、排尿困難(痛性尿淋漓),部分或完全尿道阻塞。對于治療后反復發作的尿閉公貓可實施會陰尿道造口術。2018 年3 月至2018 年5 月,本人共對8 只患有尿閉癥狀的公貓(3 只去勢;5 只未去勢)進行了葉氏尿道造口術,在進行尿道與包皮吻合時未采取連續斜吻合而是采用4 針水平褥式縫合。1 只患貓術后并發腎衰死亡,其余7 只患貓均恢復良好?，F以其中一例病例為載體,對此手術的過程及注意事項進行概述,從而為此類手術提供相應的臨床參考。

1 病例

患貓,雄性(已去勢),體重4.5 kg,5 歲。近兩日食欲廢絕,嘔吐,嘔吐物為黃色液體?？傆信拍騽幼?但未見尿液排出。有下泌尿道綜合征病史。

2 檢查與診斷

2.1 檢查 患貓體溫為38.6 ℃,呼吸頻率約30次/min,心率約150 次/min,口腔黏膜顏色正常,精神狀態沉郁,瞳孔反射正常。觸診后腹部：膀胱充盈且堅硬。B 超檢查：膀胱充盈,內容物為不均勻介質,內有少量強回聲亮點;膀胱壁表面光滑,未見明顯增厚。

對該患貓進行了血常規和生化檢測,其中血常規結果中紅細胞數目、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積均有所升高,提示患貓機體已出現脫水情況;白細胞數目與嗜中性粒細胞數目雖在正常范圍內,但趨近于上限值,提示機體有可能有輕微的炎癥反應。在血液生化檢測結果,尿素氮、肌酐、血磷這3 項指標均明顯升高,其中肌酐升高程度最為明顯,約為正常值的5 倍,提示該患貓腎功能已出現嚴重問題,結合主訴和臨床基本檢查可推測出是由于尿閉所導致的腎后性急性腎衰。除了上述3 個生化指標升高外,白蛋白的指標也有所升高,而白蛋白的升高也印證了血常規所得出的脫水結論。

2.2 診斷 綜合以上檢查結果,最終的診斷為公貓下泌尿道綜合征所導致的尿閉并繼發急性腎后性腎衰。

3 治療

治療原則：改善尿道的阻塞情況,建立通路;通過輸液改善機體的腎功能和離子情況。但在導尿的過程中,導尿管只能下到尿道遠端的三分之一,反復嘗試且無法導入。跟畜主溝通后建議馬上手術治療。首先在B 超引導下進行膀胱穿刺將尿液抽出,以緩解膀胱壓力并進行尿液檢測。

3.1 術前準備 圍手術期消炎,會陰區域大范圍剃毛備皮。少量給予阿托品(0.02 mg/kg·bw),皮下注射,防止麻醉過程中唾液腺過度分泌。

麻醉：麻醉前用藥約15 min 后,使用舒泰(50)0.2 mL 和犬眠寶0.05 mL 用注射用水稀釋到2 mL,進行靜脈誘導,大約推入1 mL 左右時,貓進入淺麻醉狀態,選用3.5 號氣管插管,借助喉鏡,將氣管插管通過會厭軟骨插入氣管,隨后迅速對插管氣囊充氣,固定氣管插管,將揮發罐濃度開到1.5,連接監護裝置觀察體況。

保定：患貓采用俯臥保定,頭低尾高,其姿勢需要調整至腹腔臟器對橫膈膜壓迫最小的位置。可將沙袋放置于前胸近頭端或利用手術臺的傾斜來抵消腹部的壓力。將肛門荷包縫合或放入棉花球來防止糞便外排而污染術部。術部常規消毒。

3.2 術中

(1)切口定位：切口位于肛門和陰囊之間,靠近陰囊側。順著陰囊做一環形切口。沿切口線鈍性分離皮下組織。

(2)暴露肌肉：沿陰莖向骨盆方向分離,暴露出兩側的坐骨海綿體肌并將其完全切斷。當雙側肌肉及附著組織被完全分離后,尿道球腺會很輕松的拉出體外,并有足夠的游離度。分離陰莖退縮肌。

(3)分離陰莖：用止血鉗沿著龜頭與包皮連接處向尿道端推入,在尿道端隱約可見推入的止血鉗頭,沿此止血鉗頭環形切開,并將陰莖與包皮完全分離。

(4)切開尿道：由尿道口縱向切開尿道,直至尿道球腺,此處尿道的直徑約4～5 mm。此時擠壓膀胱可見到大量尿液涌出,但此病例阻塞嚴重,尿道球腺處的切口已被大量結晶阻塞,尿管無法通過。用無損傷鑷清理尿道黏膜上的阻塞物,清理干凈后擠壓膀胱以排空尿液。通過包皮沿切開的尿道插入6 號雙腔導尿管。

(5)尿道與包皮吻合：縫合前將包皮外翻,充分暴露包皮黏膜。分別在上下左右4 個方向用3-0單股PGA 縫線采用水平褥式縫合4 針即可(中插彩版圖1)。每完成一個縫合周期后用止血鉗將線頭夾至創巾上,當4 個縫合周期完成后再統一打結。尿道完全吻合后切斷陰莖末端,常規縫合皮膚。

圖1 尿道吻合時4 次進針出針的縫合示意圖

3.3 術后護理 術后為防止患貓舔傷口,需佩戴伊麗莎白項圈直至拆線,術后5 d 拆除雙腔導尿管,術后8 d 拆線。術后連續7 d 進行常規消炎鎮痛。每天根據血氣結果對貓進行輸液治療,以達到調節腎臟功能及恢復機體電解質平衡的目的。

4 討論

4.1 術前注意事項 此手術主要針對下泌尿綜合征總反復的公貓,以改善其生活質量,不屬于緊急手術。因此在導尿成功的情況下,盡量先調節腎臟功能,待腎功能恢復正常后再考慮進行此項手術,從而減小麻醉風險。此病例由于尿道阻塞嚴重致使導尿失敗,才采取當日手術。術前必須清楚貓會陰部的局部解剖結構。主要要認清兩側的坐骨海綿體肌,以及陰莖退縮肌和尿道球腺位置。術部剃毛要徹底,特別是包皮周圍。因為在包皮和尿道吻合后,包皮會出現內翻現象,如包皮周圍毛過多,可能會對尿道口有輕微的刺激。

4.2 術中注意事項(1)切口范圍要靠近陰囊端,盡量不要超過肛門和陰囊的中線位置,這樣在分離皮下組織時,不會碰到肛囊和括約肌,從而減少不必要的損傷。此解剖部位血管較少,所以在分離皮下組織時盡量把組織結構分離清晰,特別是所需橫斷的肌肉(兩側的坐骨海綿體肌)位置,一定要充分暴露;(2)尿道背側的陰莖退縮肌要剝離干凈,靠近包皮處的退縮肌也要剝離干凈,否則會影響包皮的環切;(3)分離陰莖和包皮時,盡可能要保證包皮的長度和完整性,否則會增加后期尿道吻合時的難度,并會加重外側包皮的內翻程度。在分離前,需用小止血鉗沿龜頭與包皮連接處反復向尿道端推入進行試探,以保證分離層次的正確性;(4)在橫斷兩側的坐骨海綿體肌時,要貼近坐骨側切斷,這樣可減少出血。肌肉要完全切斷,并將附帶的組織一并切斷。在切斷過程中,可用手指進行試探,確認斷端周圍無組織附著即可。完全切斷后整個尿道處于完全游離的狀態,尿道球腺清晰可見;(5)尿道切開層次要準確,切開后可見尿道黏膜,尿道的切開位置要達到兩尿道球腺之間,這樣可保證尿道的直徑足夠大,以減少術后尿道狹窄的發生概率;(6)對于包皮直徑過小的貓,在進行包皮尿道吻合前,可在包皮腹側面上做一小三角形的切口,從而達到延展包皮的目的。吻合時,要保證每針之間的針距均勻,4 次縫合均為獨立縫合,每次縫合時要保證不能與其他縫合線有所交叉,但每針縫合的入針點與出針處盡量臨近周圍的入針與出針點。在4 針都縫合結束后再進行打結,打結時不要過于用力,以防止包皮黏膜撕裂?？p合皮膚前,要對手術部位進行徹底的沖洗,以防止感染。

4.3 尿道黏膜與包皮的縫合改良 傳統的葉氏尿道吻合是對尿道黏膜和包皮進行適當修飾后進行連續的內翻斜吻合(見中插彩版圖2)。與傳統的縫合不同,此種縫合方式僅對包皮與尿道的斷端進行4 針水平褥式縫合(見中插彩版圖1),其優點主要有3 個：減少了縫合的針數,從而減少包皮與尿道的刺激,能避免包皮因進針過多而出現撕裂的現象;4針縫合打結后,包皮會完全將尿道包裹,降低了因結節縫合不嚴而導致漏尿的情況發生;減少操作時間,降低麻醉時間,降低麻醉風險。

圖2 連續內翻斜吻合示意圖

4.4 去勢公貓與未去勢公貓在手術中的差別(1)去勢公貓陰莖與包皮相對于未去勢公貓會有明顯的萎縮,在對包皮進行分離時會增加難度,分離后包皮的直徑也相對較小。對于包皮直徑過小的公貓,可在包皮腹側切一小豁口來增加包皮的相對長度;(2)去勢公貓的尿道球腺會萎縮,所以在縱向切開尿道時要注意位置,對于已去勢公貓就不能把尿道球腺作為定位點;(3)未去勢公貓海綿體及周邊血管較去勢公貓相對豐富,術中出血量相對多一些,因此在手術時要注意止血。

4.5 葉氏造口的優點 由Wilson G P 和Harrison J W提出的公貓會陰部尿道造口[1],術后尿道敞開于會陰部,其尿道黏膜外露,增加了術后感染的風險,且術后不易護理。葉氏造口把包皮黏膜與尿道吻合,使尿液從原來的生理口流出,這種改良方式有以下幾個優點：(1)尿道與包皮吻合后,尿道黏膜不與外界接觸,從而減少術后尿路感染的機會,且術后更易于護理;(2)術后無明顯的裸露創面,外觀更接近與生理狀態,畜主更易于接受;(3)減少術后尿路狹窄和細菌性膀胱炎的發病率。

但是由于吻合的尿道位于皮下且尿道變短,如有吻合失誤或其他意外將增加二次手術的難度,并且對術者的縫合技巧有很高的要求。

4.6 術后并發癥 對于反復發作下泌尿道綜合征而導致尿閉的公貓,通過此手術能明顯提高其生活質量[2],但仍有較多的并發癥被報道。術后短期的并發癥包括：出血、尿道狹窄或漏尿,有報道表明并發癥的發生率可達到25%,主要的并發癥為尿道的細菌感染[3-4],還有報道指出造成細菌性尿道炎的主要原因是會陰部尿道造口術可能會破壞縱行肌收縮尿道的功能,從而增加上行性尿道感染的概率[5]。其他較少見的并發癥可能在數月后發生,如會陰疝,大小便失禁及直腸脫垂等[6]。

術后尿道狹窄的并發癥多數源于不正確的手術方法,術中如不能良好的將兩側的坐骨海綿體肌有效的分離,會導致尿道與包皮的縫合張力過大,此張力將導致傷口收縮并形成狹窄。有研究表明[7-8],若尿道切口未達到尿道球腺處,尿道狹窄需二次手術的發病率可達到70%。不規整的尿道黏膜面吻合也會導致尿道狹窄的形成,并且尿液會滲漏至皮下組織造成更為嚴重的感染致使傷口延遲愈合甚至組織發生壞死。