中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差監測在指導感染性休克患者液體復蘇中的應用研究

陸金帥 彭鵬（通訊作者）

（新疆醫科大學第一附屬醫院急救中心 新疆 烏魯木齊 830054）

感染性休克（sepsis shock）也稱之為膿毒性休克，已經成為重癥醫學多發、危害性大的危重癥。感染性休克典型的病理生理特征是外周血管的阻力降低、靜脈血管床的大量開放引發有效循環血量不足[1]。一旦明確診斷為感染性休克，盡快維持血流動力學平穩的有力措施是早期液體復蘇。如何科學的評估液體復蘇對患者的治療效果，以及如何來指導臨床實踐，醫學界仍處于討論中[2-3]。P（cv-a）CO2表示的是由于組織細胞有氧代謝而導致的動脈、靜脈血CO2的壓強差，其意義是指示微循環內是否有效灌注。本研究主要通過對應用P（cv-a）CO2指導感染性休克液體復蘇治療的臨床療效跟蹤分析，試圖進一步的說明監測P（cv-a）CO2的臨床意義，從而更好的指導液體復蘇，進而為今后在臨床工作中早期發現高?；颊?、科學實施液體復蘇、改善患者預后提供有意義的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1 月—2019年3月入住新疆某三甲醫院重癥醫學一科確診為感染性休克的病患。膿毒癥和感染性休克診斷依據是2016年Sepsis3.0提出的診斷標準（感染+SOFA評分≥2分）進行診斷。其中男性72例，女性49例，平均年齡59.7±10.2歲，其中肺炎85例，腹腔感染21例，其他感染15例。采取隨機數字表分為兩組，實驗組和對照組，其中實驗組62例，對照組59例。兩組患者在年齡、性別、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分等基線資料比較差異無統計學意義，P＞0.05。

1.2 研究方法

采用前瞻、隨機、平行對照、非設盲臨床實驗。所有入選病例在進行抗炎治療的同時就開始早期液體復蘇治療，必要時加用血管活性藥、輸注懸浮紅細胞等處理，力爭在6小時內達到制定的復蘇目標，同時分別抽取中心靜脈和股動脈血進行血氣分析，測定中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）和動脈血乳酸值，計算中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差［P（cv-a）CO2］、P（cv-a）CO2/C（a-cv）O2、氧輸送（DO2）和氧耗量（VO2）。血氣分析由Cobas b221型血氣分析儀（瑞士羅氏）進行檢測。

對照組：6小時復蘇目標：（1）中心靜脈壓8～12mmHg，（2）MAP（平均動脈壓）≥65mmHg，（3）尿量≥0.5mL/kg/hr，（4）中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈氧飽和度分別為70%或65%，（5）血乳酸數值高的患者應使其下降至正常數值。

實驗組：在實驗組液體復蘇治療目標的基礎上加用P（cva）CO2＜6mmHg。在性別、年齡、身高、體重等方面與實驗組無統計學差異。

1.3 觀察指標

比較兩組患者在0、3、6、12、24小時，肌酐、總膽紅素、CI、血管外肺水、凝血功能、血小板、乳酸清除率、復蘇成功率、sofa評分、死亡率等方面的差別。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療結果對比

實驗組患者住ICU時間、機械通氣時間、6h液體平衡、住ICU費用較對照組患者顯著減少，差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表。

表 兩組患者治療結果對比

2.2 P（cv-a）CO2與ScvO2相關性

治療6h，P（cv-a）CO2與ScvO2呈負相關性（r=0.602，置信區間-0.374～-0.751，P＜0.001），見圖。

圖 P（cv-a）CO2與ScvO2相關性

3.討論

感染性休克作為分布性休克的一種，最為典型的病理生理學特征就是有效循環血量急劇下降，造成這一現象的主要原因就是外周血管的阻力降低、大量靜脈血管床的開放[4]，另外一個誘發有效循環血量銳減的因素是感染性休克時發生的毛細血管滲漏[5]。采用程序化的早期目標導向治療（early goaldirected therapy，EGDT）進行液體復蘇治療，能很好的改善患者預后。但是感染性休克患者常常并發血管通透性增加，如何確定液體復蘇的終點顯得極為重要但也更加困難。過去嘗試了大量的反映組織灌注狀態的指標基本都不理想，尋找一種合理有效的方法以方便在感染性休克患者進行EGDT治療時科學的評估療效，已經成為了臨床工作中迫切需要解決的問題。

本研究通過實驗數據發現應用P（cv-a）CO2指導感染性休克患者液體復蘇的呼吸機使用時間、6小時液體平衡、住ICU費用等較常規治療組顯著改善。我們又對治療6h后的P（cva）CO2與ScvO2相關性進行了分析，發現呈負相關性。表明在對液體不足的復蘇中評估中，P（cv-a）CO2優于ScvO2，可以更加真實的反映組織灌注和氧代謝狀態[6]。當液體復蘇后ScvO2≥70%，P（cv-a）CO2≥6mmHg時則提示體內仍存在組織缺氧及灌注量不足[7]。

綜上所述，感染性休克早期，P（cv-a）CO2在表達組織有效灌注水平以及體內組織氧代謝水平時有一定的優勢，可以為監測感染性休克復蘇治療是否有效以及氧代謝狀況提供有益的參考。在對感染性休克患者治療期間，最大限度使P（cv-a）CO2回歸到正常參考值區間，對提高染性休克患者的預后有著積極意義，值得臨床推廣應用。