微創撐開椎間融合器與常規切開減壓融合內固定術治療腰椎間盤突出癥的臨床效果比較

岑明 郭勇飛（通訊作者） 羅世東 麥剛 劉振穎 羅汝萍 楊思

（梧州市中醫醫院 廣西 梧州 543001）

腰椎間盤突出癥是多發病，亦屬于難治性疾病之一，目前臨床上大多主張保守治療為主，保守治療3～6個月仍無效或明顯神經受壓癥狀者，可選擇手術治療。減壓融合釘棒內固定術治療腰椎間盤突出癥效果較佳，存在創傷大、術中長時間牽拉、腰椎后部結構切除等因素，術后可能出現腰椎不穩、腰背疼痛并發癥；而可撐開型椎間融合器是近年應用于臨床的一種新型椎間融合器，具有創傷小、無需聯合椎弓根螺釘內固定即可獲得穩定性等優點，可有效恢復椎間隙高度及腰椎生理曲度，重建腰椎正常生物力學性能。2015年4月—2018年10月，我科分別微創撐開融合器內固定術與常規切開椎板減壓融合內固定術治療腰椎間盤突出癥，臨床療效滿意，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本病例80例均來自2015年4月—2018年10月梧州市中醫院脊柱骨科的住院病人，均符合腰椎間盤突出癥診斷標準[1]，均由DR、CT、MRI檢查確診。其中實驗組40例，男27例，女13例；年齡34～72歲，平均年齡47.8歲；病程4.5月～21年，平均4.5年；對照組40例，男19例；女21例，年齡48～78歲，平均年齡65歲，病程3月～25年，平均5.4年；臨床表現：以腰痛或一側或雙側下肢放射性疼痛為主，多伴有相應的下肢皮膚感覺減退及膝、跟腱反射減退或消失；下肢肌力減弱。

1.2 術前檢查

所有患者術前行常規檢查。行腰椎正側位、動力位DR片、腰椎CT及MRI檢查。DR片示：受累節段可見不同程度椎間隙狹窄；或輕度不穩；CT及MRI檢查顯示：實驗組L4/5椎間盤突出26例，L5/S1椎間盤突出8例，L4/5并L5/S1椎間盤突出6例。對照組L4/5椎間盤突出19例，L5/S1椎間盤突出12例，L4/5并L5/S1椎間盤突出9例。所有患者無手術禁忌等。

1.3 手術器械

可擴張微創通道系統、冷光源、C臂X光機、可撐開椎間融合器，釘棒系統及常規椎間融合器等。

1.4 手術方法

1.4.1 實驗組 采取氣管插管全身麻醉、俯臥位，腹部墊抬高架懸空。術中操作：C臂透視下定位準確后，以病變節段的棘突為中心作長約2.5cm的后正中旁開1cm患側縱向切口，切開皮膚、肌筋膜后，將將擴張器從小到大逐層放入，擴開軟組織，在軟組織擴大后，選擇合適長度的葉片安裝到葉片撐開器上，然后將可擴張微創通道系統工作通道置入切口撐開，固定通道系統，使用冷光源照明。通道管放置好后，將一側椎板部分咬除減壓，用骨刀或磨鉆除去上下關節突，充分暴露手術視野，切除黃韌帶，擴大神經根管減壓、將突出的椎間盤摘除，再切除椎間變性的椎間盤，刮凈椎間隙上下終板，試模后間隙內填入適量的骨碎塊，打入大小合適的可撐開腰椎后路融合器，順時針旋轉90°使椎間融合器前端撐開，提拉測試融合器牢固可靠，融合器內填入合適量的骨碎塊，錘擊緊密，C臂透視椎間融合器位置良好，然后擰入融合器螺帽，大量生理鹽水沖洗術區，再放置硅膠引流條，逐層縫合切口。術畢絕對臥床休息5天，5天后可在腰圍保護下下床活動，術后常規腰圍保護3個月，常規抗炎、脫水、營養神經等對癥支持治療。

1.4.2 對照組 采取氣管插管全身麻醉、俯臥位，腹部墊抬高架懸空。術中操作：C臂透視下定位準確后，以病變節段的棘突為中心作長約6～8cm的后正中縱向切口，切開皮膚、肌筋膜后，逐層切開皮膚、皮下及筋膜，切開椎旁肌并拉開，顯露相應病變節段棘突及椎板，在上下椎體兩側椎弓根按常規方法分別植入椎弓根螺釘，透視椎弓根螺釘位置良好，切除病變節段棘突、椎板，上下黃韌帶，行椎管擴大減壓，向右側拉開硬膜囊及神經根，顯露椎間盤，尖刀切開病變椎間盤，切除病變椎間盤髓核組織，進行椎間隙植骨，在病變椎間隙將融合器植骨后植入，C臂透視位置良好，探查硬膜囊及神經根無受壓，大量生理鹽水沖洗術區，再放置硅膠引流條，逐層縫合切口。術畢絕對臥床休息2周，2周后可在佩戴支具保護下下床活動，術后常規佩戴支具保護3個月，常規抗炎、脫水、營養神經等對癥支持治療。

1.5 療效評定

1.5.1 根據Macnab療效評定標準[2]進行評價 優：疼痛消失，沒有運動功能受限，恢復正常工作和生活；良：有時出現輕度疼痛，能參加輕便工作；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：神經受壓癥狀沒有緩解，需進一步治療。

1.5.2 對所有患者均進行隨訪，所有患者采用日本骨科學會（JOA）下腰痛評分標準[3]主觀癥狀（9分），體征（6分），日常活動受限（14分）；膀胱功能（-6分），滿分29分。療效評價等級：＜10分為差；10～15為中等；16～24分為良好；25～29分為優。JOA評價治療改善=[（術后評價－術前評分）/（29-術前評分）]×100%。改善率評價等級；≥75%為優；50%～74%為良好；25%～49%為中；≤24%為差。并對術前、后2周、術后半年、術后1.5年的JOA評分進行分析對比。

1.6 統計學方法

采用SPSS16.0統計軟件對所統計數據進行統計學分析。

2.結果

實驗組病例切口均為Ⅰ期愈合，無血管和神經損傷等并發癥。兩組比較無顯著差異，P＞0.05。病例結果：實驗組優31例，良8例，可1例，優良率：95.0%；術前比較，術后2周：t=12.897，P＜0.05；半年：t=25.142，P＜0.01；1.5年：t=26.321，P＜0.01。40例均獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，患者腰腿痛癥狀均有好轉，一般術后4～8個月骨性融合；椎間隙高度恢復良好，未發生融合器松動、腰椎滑脫、椎間隙感染并發癥；遠期存在。對照組病例切口40例Ⅰ期愈合，無神經損傷；優23例，良12例，可5例，優良率：87.5%。兩組JOA評分，與術前比較，術后2周：t=22.167，P＜0.05；半年：t=23.239，P＜0.05；1.5年：t=21.962，P＜0.05。對照組與實驗組間比較P＜0.05，差異顯著，見表1、表2。

表1 兩組臨床療效比較（術后2周）

表2 兩組患者手術（JOA評分）指標比較（±s）

表2 兩組患者手術（JOA評分）指標比較（±s）

注：實驗組數據比較，與術前比較，術后2周：t=12.897，P＜0.05；半年：t=25.142，P＜0.01；1.5年：t=26.321，P＜0.01。對照組數據對比，與術前比較，術后2周：t=22.167，P＜0.05；半年：t=23.239，P＜0.05；1.5年：t=21.962，P＜0.05。對照組與實驗組間比較：P＜0.05，差異顯著。

組別n術前術后2周術后半年術后1.5周實驗組4014.23±2.8924.97±2.7627.10±2.2328.37±1.96對照組4015.86±7.6920.62±6.2524.55±5.9426.36±4.11

3.討論

腰椎間盤突出癥是脊柱骨科多發病，目前臨床上常規腰椎間盤突出采用單純髓核摘除術或常規減壓釘棒加椎間融合器內固定術治療；但此種治療具有創傷較大、出血較多、易損傷硬膜和神經、腰椎失穩等并發癥等缺點。可撐開型椎間融合器（ProfixCageⅡ，北京百慕航材高科技股份有限公司）是近年應用于臨床的一種新型椎間融合器，具有創傷小、無需聯合椎弓根螺釘內固定即可獲得穩定性等優點。

通過對實驗組及對照組治療腰椎間盤突出數據對比，二者對腰椎間盤突出或者椎管狹窄等臨床治療效果都不錯，對照組與實驗組間比較P＞0.05，術后2周及半年、1.5年與術前比較JOA均P＜0.05。但通過對照，可撐開型椎間融合器治療方法具有對椎板開窗技術可采用通道系統（Quadrant）單邊開窗，對椎間盤突出的患者能進行徹底髓核摘除和神經根出口減壓，不需廣泛剝離肌肉及軟組織以顯露骨性標志及植骨床，實現腰椎管減壓及椎間植骨融合手術要求，對后路結構破壞少，可以減少骶脊肌失神經萎縮，維系了脊柱的穩定性，融合時間短，平均融合時間約4～8個月，同時有效維持了椎間高度，避免了由于椎間隙塌陷帶來的腰椎不穩、腰椎退變及椎間孔狹窄繼發性神經功能損害，減少術后易發鄰近椎間盤退變的遠期潛在危險等優勢[4]。減壓融合釘棒內固定術存在創傷較大、出血較多、易損傷硬膜和神經等不足之處[5]。對醫患雙方來說，可撐開型椎間融合器能達到選擇性減壓，又能最大限度地保留了腰椎后部結構，尤其適用于以單側椎間盤突出為主要病變或合并腰椎不穩的腰椎間盤突出，同時通過對比，本術式存在單側開窗大小因解剖結構而異，且開窗的操作范圍較減壓融合釘棒內固定術要小，術中操作視野不足，嚴重椎間盤突出致使椎管狹窄的病例難以開展，故臨床治療要充分把握適應癥，才能保證治療效果。

微創撐開融合器內固定術與常規切開椎板減壓融合內固定術治療腰椎間盤突出癥臨床療效均不錯，但微創撐開融合器植入內固定術損傷少，并發癥少，能有效降低術后腰背痛和醫源性椎管狹窄的發生率，對維持椎間隙高度和腰椎的生理曲度有很大的重要性，減少臨近椎間盤退變，為腰椎間融合提供良好的基礎。