不同沖洗液預防復雜膽道手術切口感染的臨床效果比較

丁雪梅 程月娥（通訊作者） 魯亞琴 左天涯

（海軍軍醫大學附屬東方肝膽外科醫院手術室 上海 200438）

外科手術部位感染（Surgical Site Infection，SSI）是手術術后常見并發癥，其可能引起切口愈合不良、切口開裂乃至全身感染、器質性功能障礙或者死亡，也增加患者的經濟和心理負擔[1]。切口感染是醫院獲得性感染的最常見原因之一。膽道手術是常見外科手術，常常涉及膽道或消化道重建，膽道的再次手術中，為了減少對患者的傷害，多采用原切口再次手術[2]。這類手術切口多為Ⅱ類或Ⅲ類切口。手術過程中的開放膽道，膽汁外流、沖洗等操作更加容易污染腹腔及手術切口，這也造成了膽道手術術后切口感染的發生率偏高。而復雜膽道手術，尤其是二次膽道手術因為手術更復雜，時間更長、合并出血量多，更易出現切口感染。

切口沖洗是一種常用的預防切口感染的措施，操作簡單而有效,已被醫學界廣泛認同及應用[3]。外科常用的沖洗液包括了生理鹽水、聚維酮碘（碘伏）和苯扎溴銨等，也有使用抗生素作為局部沖洗液的報道。雖然外科手術后創面沖洗已經成為外科關腹前的常規操作，但是對于選擇合適、理想的沖洗液仍存在一定爭議。為評估不同沖洗液對復雜膽道術后切口感染的價值，我們采用平均分組干預，對不同沖洗液預防切口感染的療效進行了研究。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本單位為三級甲等肝膽外科專科醫院，每年收治膽道手術患者約1400例左右。本研究對2017年1月—12月的進行的復雜膽道手術進行了沖洗液療效觀察，共納入患者為378例，患者平均年齡為59.2±8.2歲；其中男性211例，女性167例，包括了胰十二指腸切除、復雜膽管結石手術，膽道腫瘤復發二次手術等。將患者分入生理鹽水組，0.5%碘伏組和匯涵術泰組；患者平均年齡為59.2±8.2歲；三組之間患者在性別、年齡、病種、手術時間、術中出血量及術前基礎疾病（糖尿病）方面均無統計學差異（P＞0.05），表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法

根據手術室前一日手術申請單預手術名稱確定入組患者，復雜膽道手術定義為曾行2次及2次以上的膽道手術, 入組手術患者按照手術排班表排序，排序1號入生理鹽水組，2號入碘伏組，3號入匯涵術泰組，依次循環決定患者入組。患者手術結束后縫合腹膜層后，分別給與0.9%生理鹽水500ml、0.5%碘伏溶液60ml余同生理鹽水組、匯涵術泰液500ml余同生理鹽水組。流動液體沖洗過程中以手指攪動液體對切口血凝塊、血痂等清理。沖洗后手術人員更換手套和器械，切口沖洗結束后以干凈紗布吸盡沖洗液，同時電刀對出血點進行充分止血。止血結束后縫合腹壁，外用無菌紗布包扎切口，術后常規使用抗生素[4]。

1.3 觀察指標

比較不同處理組患者術后切口愈合情況及感染發生率。同時記錄切口感染患者術后抗生素使用種類，使用時間，切口愈合分級，是否合并腹腔感染等。切口感染診斷標準參照原衛生部《醫院感染診斷標準》：術后48～72小時傷口存在紅腫、膿液或膿性分泌物[4]。手術愈合分為三級：甲級愈合為愈合良好；乙級愈合欠佳，未化膿；丙級愈合為切口化膿感染，需要切口引流[5]。

1.4 統計學方法

采用SPSS15.0統計軟件對采集臨床數據進行統計分析，計量資料采用方差分析比較三組之間是否具有統計學差異，計數資料采用卡方檢驗比較三組之間差異。以P＜0.05為統計學存在差異是否顯著的標準。

2.結果

通過對比不同沖洗液對切口感染控制率發現，三組沖洗液對切口感染控制存在明顯差異，碘伏和匯涵術泰明顯能降低切口感染發生率。碘伏和匯涵術泰在切口甲級愈合率上高于生理鹽水組，分別是88.1%，89.7%和76.2%，三組存在統計學差異。進一步分析得出生理鹽水組切口感染率較碘伏和匯涵術泰組顯著增高，而碘伏和匯涵術泰組無顯著差異。同時結果表明，生理鹽水組患者的平均住院天數明顯高于碘伏組和匯涵術泰組，而碘伏和匯涵術泰組無顯著差異，見表2。

表2 不同沖洗液分組患者感染及預后情況

3.討論

切口感染占醫院獲得性感染的很大部分，已經逐漸成為全球性的醫療衛生問題，外科手術后切口感染發生為9.65%-17.65%[6]。而膽道手術更易發生切口感染等各類并發癥。在膽道手術中，包括了肝門部膽管癌，膽道腫瘤復發后的二次手術，和肝內外膽管結石等反復多次手術的手術操作過程多涉及到膽道解剖及重建問題，手術時間長，出血風險高，更易發生腹腔感染或手術切口的感染。切口感染患者影響術后恢復，而預防性干預降低切口感染發生率可提高患者預后質量和生活質量，也可降低患者經濟負擔。

目前預防切口感染除了常規的嚴格無菌操作，減少電外科器械使用等措施外，手術中使用切口保護器，切口沖洗等局部處理措施也是種常用的手段和方法[7]。但使用何種切口沖洗液仍在存在爭議。以往有研究提示局部使用抗生素沖洗可降低切口感染風險，但WHO預防手術部位感染指南中并未將使用抗生素溶液沖洗做為推薦方案。除了抗生素溶液，還有包括生理鹽水在內的沖洗溶液也是常用沖洗液。但并未形成統一的認識和標準。尤其是對于切口感染風險較高的復雜膽道手術，迫切需要找到一種良好有效的沖洗液運用于臨床使用。

本研究采用對照方法，比較了碘伏、匯涵術泰液與生理鹽水沖洗液在預防切口感染作用方面的優劣。研究證實相比與單純生理鹽水沖洗，稀釋后的碘伏溶液及匯涵術泰液都能明顯降低切口感染發生率。碘伏最常用的消毒液一種，是碘與聚乙烯吡咯烷酮的絡合物，能高效、穩定、有效地殺滅細菌繁殖體[4]。而匯涵術泰是近期臨床逐步推廣應用的消毒液，主要成分為銀離子，其滅菌原理是通過銀離子進入細菌體內殺滅細菌，而且銀離子可從死亡菌體上不斷游離出來，反復殺菌即能導致細菌死亡[8]。在控制其他可能影響切口愈合的因素，如手術時間長短、術中出血量及術中抗生素使用等均一致的情況下，除了降低切口感染風險，接受碘伏和匯涵術泰液沖洗患者切口甲級愈合率也明顯高于單純生理鹽水組，這樣既可減輕患者切口換藥的痛苦，也減少了為控制感染使用抗生素的時間和種類。當然臨床應用中，由于存在一定比例的碘過敏患者，因此需要術前了解患者過敏史，嚴格控制使用指征。而匯涵術泰液存在費用較高等缺點，但對于復雜膽道手術，控制切口感染可減少抗生素藥物使用及縮短住院天數，一定程度上亦可減少患者經濟負擔，因此可權衡考慮后使用。

綜上所述，膽道手術關閉切口前使用碘伏和匯涵術泰能有效降低術后切口感染風險，改善切口愈合，縮短住院時間，值得臨床應用。