局麻下小腸切除加疝修補治療老年病人嵌頓性股疝伴腸壞死的臨床分析

股疝是疝囊通過股環經股管向卵圓窩突出的疝,多發生在老年女性病人中,雖然發病率較低,約占腹外疝的3%～5%[1],但是嵌頓率較高，需急診手術。部分病人就診不及時,伴有小腸壞死,需要腸切除,增加了病人的手術風險[2]。患有股疝的老年病人一般伴有多種疾病,一旦嵌頓越是高齡則實施手術風險越大。大部分病人往往因凝血功能異常、腰椎病變或服用抗血小板抗凝的藥物,不適宜硬膜外麻醉,如若采取全麻則增加病人死亡的概率,即使度過麻醉這一關,病人術后恢復也較慢[3]。采取局麻可以相應的減少全麻帶來的不良反應,病人應激小,術后利于恢復,相對安全。但是需要手術醫師具備良好的專業技術,對股疝解剖充分了解并有一定的手術經驗,對腸壞死有較好的處理經驗。隨著我國老齡化的加劇,股疝的發病人數也隨之增高[4],相應的股疝伴嵌頓的數量也在增加,臨床醫師不可避免地會遇到股疝伴腸壞死的病人。本文就嵌頓性股疝伴腸壞死的病人行局麻下疝修補加小腸切除的臨床效果予以歸納分析,為嵌頓性股疝伴腸壞死的病人探索一種安全有效的治療方式。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2013～2017年金湖縣醫院普外科和徐州市中心醫院普外科兩家醫院急診收治嵌頓性股疝伴腸壞死的病人21例,年齡65～89歲,平均(79.2±7.9)歲,其中男7例,女14例,發病時間為(17.2±8.9)h,病人確診后予以急診行局麻下小腸切除加疝修補術。

納入標準:(1)年齡>65歲;(2)經手法復位困難;(3)伴有腸梗阻,無腹膜刺激征;(4)經彩超確認為腹股溝股疝;(5)凝血功能異常不適合硬膜外麻醉;(6)伴有其他疾病,全麻風險大;(7)術中證實小腸壞死,無穿孔。排除標準:(1)腹部疼痛不適伴有腹腔感染;(2)CT提示存在腹腔腸管壞死;(3)腸破裂。

1.2 手術方式 術前予以止痛貼外用,術中予以利多卡因稀釋1倍浸潤麻醉,氟比洛芬酯注射液術中靜脈輸注。常規消毒鋪巾后,利多卡因浸潤麻醉,采取腹股溝韌帶下入路方式,在疝囊處行斜行切口,術中切開皮下組織分離到腸管的時候,觀察到小腸顏色發黑,明確診斷小腸壞死,予以腸鉗夾持壞死小腸或壞死小腸系膜,防止松解疝環口時壞死小腸進入腹腔,松解疝環口后予以移出部分小腸直到血運正常腸段(一般壞死小腸比較短),確定壞死小腸長度及切除范圍,在距離壞死腸管兩端約1 cm處行腸鉗夾閉,正常腸管斷端予以腸鉗固定留出吻合端約10 cm左右,在腸系膜根部浸潤麻醉后,切除壞死小腸,行小腸端端吻合,腸系膜縫合關閉,觀察到小腸顏色正常、腸蠕動正常,將吻合后腸管送回腹腔。將切開的腔隙韌帶,腹股溝韌帶和恥骨肌筋膜縫合修補,關閉股環,切口內置引流管,縫合切口,待痊愈后3個月返院二次行股疝無張力修補術。

1.3 觀察指標 分別記錄手術時間(從切皮開始計時至縫皮結束)、壞死小腸長度、術后排氣時間、術后引流量、切口感染情況、病人住院時間。術前和術后第1天抽血行血常規和生化指標檢查,比較手術前后白細胞、中性粒細胞絕對值、血紅蛋白和白蛋白水平。

1.4 術后隨訪 術后3個月、9個月對病人進行隨訪,臨床手法檢查疝氣是否復發,必要時行彩超檢測進一步確認。

2 結果

2.1 治療情況 21例病人實施了局麻下疝修補+壞死小腸切除手術,手術過程順利，無死亡病例,術中病人疼痛能接受,心電監護、血壓監測等生命體征平穩,病人血壓未因局麻有較大波動,切除壞死小腸長度為(17.1±3.3)cm,手術時間為(69.3±13.2)min,術后住院時間為(8.1±3.4)d,術后引流天數為(2.4±0.5)d,術后引流量約(40.6±14.7)mL,其中3例病人出現切口感染,占比13%,予以充分引流換藥,加強抗感染治療后痊愈。術后即可少量飲水,術后12 h內排氣19例,占90.5%,12～24 h排氣2例,占9.5%。排氣后行流質飲食。血常規和生化指標顯示術后血紅蛋白、白蛋白水平明顯降低(P<0.05),而中性粒細胞水平明顯升高(P<0.05),但是白細胞水平手術前后無明顯變化(P>0.05)。見表1。

表1 術前術后觀察指標水平

注:與治療前比較,*P<0.05

2.2 隨訪 術后3個月16例返院行局麻下股疝無張力修補術;1例在術后2個月時出現腹股溝疼痛感,經彩超證實為股疝復發,予以行局麻下股疝無張力修補術;4例病人感覺無異常,未返院再次行股疝無張力修補治療,予以門診觀察。術后9個月隨訪,19例(16例行無張力疝修補,3例未行無張力疝修補)未見復發,1例去世(未行二次無張力疝修補),1例失訪。

3 討論

雖然股疝的發病率低,但是嵌頓之后往往很難手法復位,因此發生絞窄的風險較大[5]。如若嵌頓的股疝伴有腸壞死,強行復位可能帶來很大的危險,本來局限的炎癥經強行復位會引起全腹膜炎體征,增加內環境紊亂的程度,尤其給體質較弱老年病人帶來生命危險[6]。以往處理嵌頓性股疝往往第一時間采用的是手法復位,然而復位的效果較差,即使復位成功多數還是要剖腹探查。相關文獻也報道此類病人死亡率很高[7]。經過臨床的摸索,我們總結出一些臨床經驗：目前認為一經確診為股疝,可不強行復位,首選局麻探查,如若腸管無異常，行股環口松解后小腸還納,隨后行股疝無張力修補術;如若出現小腸壞死,可予以局麻下行小腸切除加疝囊高位結扎疝環口,待二期行股疝無張力修補術。此過程主要目的在于通過局麻手段把手術完成,避免剖腹探查和全麻的實施,提高病人恢復的概率。

急診股疝伴嵌頓的病人往往病情重,其中伴有腸壞死的特為棘手,我們根據以往經驗,在麻醉的選擇上傾向于選擇局麻,將全麻作為備用方案。一方面考慮多數病人為老年人,體質較差,多伴有基礎疾病,發病時多數凝血功能異常,有硬膜外麻醉禁忌,全麻風險大,即使手術成功也不利于病人恢復。另一方面,小腸對于切割疼不敏感,壞死小腸較短,無需大范圍牽拉,在大量局麻腹股溝疝修補的基礎上[8-9],局麻實施有可行性。

通過病例術前術后的生化指標分析,我們發現,此類病人術后中性粒細胞水平升高。我們可以得出病人不管是疾病本身的進展還是局麻下手術的創傷,術后中性粒細胞水平升高是使用抗生素的有效提示。盡管小腸壞死,但是白細胞水平手術前后差異無統計學意義,和黃忠明等[10]報道一致,我們認為壞死的腸管解決有可能有效地降低了術后感染。

本研究手術過程并不復雜,但是術后病人白蛋白和血紅蛋白均降低,我們認為手術本身加劇或者導致了以上指標的惡化。術前白蛋白即可輸注,術后口服營養支持，必要時可以輸注紅細胞。

本研究術后隨訪效果滿意。由于此類疾病發生較少,遠期療效有待進一步隨訪觀察,基層醫院容易第一時間接觸病人,局麻下小腸切除加疝修補技術容易掌握,對于開展有積極意義,可以服務基層醫院。盡管基層醫院也在開展局麻疝修補手術,但是碰到嵌頓不易還納或者考慮小腸壞死的病人一般會采取轉診。然而隨著近年來臨床經驗總結討論,基層醫院完全可以第一時間采取措施。我們也呼吁與基層醫院建立關系,可隨時轉診,使病人得到盡快治療,爭取第一時間手術是疾病治療的關鍵。

通過以上分析及臨床經驗的總結,我們認為對于伴發腸壞死的嵌頓性股疝可行局麻下疝修補術加壞死小腸切除術,手術并不復雜而且時間短。局麻下小腸切除后端端吻合手術安全有效,容易實施,病人耐受性好,基層醫院具備開展這方面手術的條件,也具備時間上的優勢,病人是受益的。由于股疝伴小腸壞死的病例數較少,缺乏大樣本的對照研究,隨訪時間短,遠期療效還有待進一步觀察。