老年腦卒中病人出院準備度及其相關影響因素

出院準備度，即出院準備服務，是醫療機構在病人出院前評估其康復能力與病人感知出院的準備，也是評估病人出院后過渡期的安全性。國外研究顯示，病人出院準備度評分越高，出院后康復效果越明顯，再入院風險就越低[1]。目前，我國大部分醫療機構對出院準備度評估較少或是局限性的經驗嘗試，其服務成效有待進一步改善。老年腦卒中具有較高的致殘率、復發率，在病人出院后除了仍需較高的康復指導、治療建議、醫院隨訪等方面的服務外，還有較多的相關影響因素(例如生理、心理、社會支持等)影響病人的康復效果[2-3]。本研究基于以上情況，探討老年腦卒中病人出院準備度及其相關影響因素，為提高病人出院準備度等臨床實踐提供針對性依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便抽樣的方法，選取2016年4月至2017年10月在我市3所三級甲等醫院神經內科出院的老年腦卒中病人348例。其中男216例，女132例，平均(69.23±5.48)歲。納入標準：(1)符合全國第四次腦血管疾病學術會議修訂的診斷標準，經MRI或CT確診為腦卒中者；(2)年齡>60歲；(3)日常生活能力評定Barthel指數評分[4]≤60分者；(4)入選病人均知情同意本次研究，簽署知情同意書。排除標準：(1)心、肝、腎重要器官障礙疾病者；(2)存在認知功能與溝通障礙，不能獨立完成問卷調查者。

1.2 研究工具 通常老年腦卒中病人的一般資料包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、疾病相關情況、用藥種類、發病情況等。本研究根據以上基本信息采用Barthel指數量表[4]對病人日常生活能力進行評估。其中，生活基本自理：評分≥60分；生活需要幫助：評分41～60分；生活完全需要幫助：評分≤40分。采用艾森卒中風險量表(Essen stroke risk score，ESRS)[5]評價病人卒中與復合心血管事件復發風險，共9分，以病人的年齡、高血壓、糖尿病、吸煙史、心肌梗死病史等腦血管病危險因素為指標。其中，低危：ESRS<3分，復發率<4%；高風險：ESRS為3～6分，復發率7%～9%；極度風險：≥7分，復發率達11%。

1.3 老年腦卒中病人出院準備度調查 采用我國臺灣學者林佑樺等[6]翻譯的出院準備度量表，由3個個人狀態條目、5個適應能力條目和4個預期性支持條目共3個維度構成。該問卷的Cronbach′sα系數為0.91，量表總分為0～120分，每條目為0～10分，其中標準化得分=維度總分/條目數，標準化得分在7分以上，表明準備良好，得分越高，出院準備度越好。

1.4 老年腦卒中病人出院指導質量 采用Weiss等[7]研制的出院指導質量量表，由6個出院前需要的內容條目、6個實際獲得的內容條目、12個指導技巧及效果條目共3個維度構成。其中前2個維度組建為新的6條目為獲得內容。該問卷的Cronbach′sα系數為0.924，量表總分為0～180分，每條目為0～10分，其中標準化得分=維度總分/條目數，標準化得分在7分以上，表明準備良好，得分越高，出院準備度越好。本次調查研究共發放348份調查問卷，有效回收率為100.00%。

2 結果

2.1 老年腦卒中病人出院準備度得分 病人出院準備度的各維度實際得分均較高，其中病人出院準備度總得分為(98.45±11.13)分，有82.76%(288/348)病人認為目前的出院準備度達到自己的期望。見表1。

表1 老年腦卒中病人出院準備度得分分，n=348)

2.2 老年腦卒中病人出院指導質量得分 病人出院指導質量的各維度實際得分均較高，出院指導質量總得分為(143.45±20.13)分，有86.21%(300/348)病人認為目前的指導質量達到自己的期望。見表2。

表2 老年腦卒中病人出院指導質量得分分，n=348)

2.3 影響老年腦卒中病人出院準備度得分的單因素分析 老年腦卒中病人的性別、婚姻狀況、腦卒中類型、醫療費用支付及發病情況等因素不影響病人的出院準備度得分(P>0.05)；而文化程度、年齡、家庭人均月收入、住院天數、服藥種類、合并癥種類、ESRS評分、Barthel指數評分、長期規律服藥、定期多次復診及感知自理能力下降影響病人的出院準備度得分(P<0.05)。見表3。

表3 影響出院準備度得分的單因素分析分)

2.4 老年腦卒中病人出院準備度與出院指導質量的相關性分析 老年腦卒中病人出院準備度與出院指導質量呈正相關(r=0.624，P<0.001)。

2.5 影響老年腦卒中病人出院準備度的多因素Logistic回歸分析 將出院準備度標準化得分按照是否≥7分分為<7分和≥7分 2類。經多因素Logistic回歸分析，出院指導質量、感知自理能力下降、長期規律服藥、家庭人月均收入、Barthel指數評分、ESRS評分以及合并癥種類是影響老年腦卒中病人出院準備度的重要因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響老年腦卒中病人出院準備度的多因素Logistic回歸分析

3 討論

相關二級預防指南指出，如果腦卒中病人出院后擁有危險因素的識別與控制、自我康復訓練、床邊護理等相關知識，在改善自理能力、提高疾病自我管理能力的同時能夠被給予較好的社會支持，可有效增強其自我管理及康復能力，降低腦卒中病人出院后疾病復發率[8]。然而研究顯示，因多種因素導致的腦卒中病人出院后忘服或漏服藥物事件，易引起腦卒中復發，無形中提高疾病復發率[9]。本團隊認為，病人出院后因年齡大、記憶差導致的忘服、漏服藥為影響出院準備度的重要因素。本研究中87.07%腦卒中病人服藥種類≥3種， 42.53%腦卒中病人年齡≥65歲，在出院后易發生忘服、漏服藥的事件。因此，日常護理時對于服藥等細節方面的提示顯得尤其重要。

病人出院后需有居家自我管理的適應能力和社會支持。復發病人的護理人員應及時糾正既往獲取的錯誤知識，同時學習新的知識和技能，正確評估病人的實際應對能力，鼓勵家屬多關愛病人，傾聽病人的真實感受與意愿表達，滿足病人的即時需求[10-11]。

病人出院后感知自理能力下降將導致其不能自行完成生活需求保障。長期規律服藥需要病人有很高的依從性和自律性，若病人腦卒中的合并癥種類≥3種、Barthel指數評分較低、ESRS評分較高，提示病人心理壓抑，適應性差，最終結果為病人出院準備度水平較低[12-13]。因此，相關護理人員及醫師要重點關注該類腦卒中病人，給予更加科學的出院前干預，增強病人的自信，提高其依從性，保障出院后快速康復。

病人出院后良好的經濟條件能夠有效提高出院準備度。因為家庭人均月收入越高，可提供充足的經濟保障，有效利用醫療資源，保障病人出院時的最佳身體狀況與出院后各類需求的滿足[14-15]，故病人心理負擔小。進而可提高出院指導質量，提高出院準備度。

本研究中，病人出院準備度總得分為(98.45±11.13)分，有82.76%的病人滿意出院準備度，其中個人狀態、預期獲得幫助、適應能力3個維度評分依次上升，提示大部分出院病人具備了較高的出院后適應能力和足夠的社會支持幫助，以及良好的出院準備度，與早前文獻報道一致[16]。進一步分析可能影響老年腦卒中病人出院準備度的影響因素發現，老年腦卒中病人的年齡、文化程度、家庭人均月收入、住院天數、服藥種類、合并癥種類、ESRS評分、Barthel指數評分、服藥規律性、復診頻率及感知自理能力等因素可影響病人的出院準備度評分。

經多因素Logistic回歸分析，進一步確定出院指導質量、感知自理能力、服藥規律性、家庭人均月收入、Barthel指數評分、ESRS評分以及合并癥種類是影響老年腦卒中病人出院準備度的重要因素。其中，腦卒中病人出院指導質量總得分為(143.45±20.13)分，有86.21%的病人滿意出院指導質量，通過對老年腦卒中病人出院準備度與出院指導質量分析，發現其存在正相關性，提示出院指導質量直接影響病人出院準備度。

因此在出院前，需經驗豐富的醫師通過發放腦卒中健康教育安全手冊、培訓臨床疾病知識和自我康復訓練方法、囑咐合理服用降壓降脂及抗血小板聚集等藥物、教授急救方法及應對措施等一系列方法，在給予病人適當心理疏導的同時，提高病人認知度，使其保持良好的生活方式，減輕恐懼、焦慮心理負擔，最終使病人擁有充分的出院準備條件，增強其自我管理及康復能力，降低腦卒中復發率。