高齡肺部感染病人抗生素相關性腹瀉的臨床觀察

肺部感染，尤其吸入性肺炎，目前已成為長期臥床的高齡老人高發疾病。病人住院期間反復發生院內感染，臨床使用抗生素的頻率越高，抗生素相關性腹瀉(AAD)的發生率越高[1]，且隨年齡的增大，AAD的發生率增高[2-3]。臨床研究發現，不同種類的抗生素導致AAD的發生率不同[4]，AAD發生后可繼發多種并發癥，包括電解質紊亂、低蛋白血癥、營養性貧血、肛周皮膚破潰等。其中，低蛋白血癥又是老年人AAD發生的獨立危險因素[5]，難以糾正，既加重病人醫療經濟和精神負擔，又延緩AAD的治愈，影響疾病總體生存預后，越來越引起老年科醫生的重視。本文旨在分析我科肺部感染病人AAD的相關臨床資料，為預防AAD提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月至2017年12月我科使用常規抗生素(頭孢類、青霉素類、碳氫霉烯類、半合成的氧頭孢烯類)治療的240例肺部感染病人，全部為男性，年齡80～100歲，平均(86.48±4.25)歲，長期鼻飼飲食。入院時合并基礎疾病有：慢性阻塞性肺病125例，慢性支氣管炎 202例，糖尿病55例，心腦血管疾病(冠心病、高血壓、腦梗死后遺癥、血管性老年癡呆等)220例，腫瘤病史5例。排除其他原因(消化、吸收不良性腹瀉；炎癥性腸炎、腸易激綜合征、腸道術后、病毒性腸炎)導致的腹瀉，診斷為AAD病人共計132例。

1.2 方法

1.2.1 抗生素治療：將使用4種不同抗生素的病人分為4組，本文所選用抗生素為幾類常用抗生素，均可以覆蓋院外、院內感染常見病原菌的治療。腹瀉前所用抗生素為頭孢類(注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉3 g,靜脈滴注,3次/d)60 例，青霉素類(注射用哌拉西林他唑巴坦鈉 3.75 mg，靜脈滴注,3次/d)60例，碳氫霉烯類(注射用亞胺培南西司他丁鈉1g，靜脈滴注,3次/d)60例，半合成的氧頭孢烯類(注射用拉氧頭孢鈉1 g,靜脈滴注,2次/d)60例，病人均為使用單一抗生素，停藥指征為體溫正常后3 d，抗生素治療約為7～14 d，比較4組ADD發生率。

1.2.2 營養治療：將132例AAD病人隨機分成2組，其中觀察組66例于腹瀉第1天起開始進行高營養餐營養干預，選擇高能量高蛋白質膳食(能量高于需要量4184 kJ，蛋白質高于需要量0.5 g/kg)，我科選用腸內營養混懸液(TPF)(1.0K能全力)2000 mL+乳清蛋白20 g，計算蛋白總攝入量約為100 g，總能量約為8448 kJ;對照組66例繼續使用原有進食方案，為普通勻漿，總能量約為4184 kJ，無特殊調整。比較2組病人干預15 d后的營養狀態。

1.2.3 其他支持治療：2組ADD病人均在腹瀉發生后繼續原方案抗生素治療，同時口服酪酸梭菌三聯活菌片400 mg/次，3次/d，蒙脫石散3 g/次，3次/d。

1.3 觀察指標 大便常規：大便細胞觀察白細胞、紅細胞計數；比較2組血清白蛋白、血清血紅蛋白、轉鐵蛋白水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS 15.0統計學軟件進行統計分析，分別采用卡方檢驗及t檢驗對2組間計數資料及計量資料進行比較分析，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 AAD病人的一般情況 本研究中病人抗生素使用4～7 d發生腹瀉，持續時間約為3～15 d，AAD的發生率為55.0%。AAD的表現為大便次數明顯增多，平均5～10次/d，更有甚者，可能由于高齡老人肛門括約肌松弛，而出現持續性的肛門滲液，大便性狀多為糊狀便、黃色蛋花樣便、稀水樣便、黏液便；大便常規提示：霉菌未見，潛血(血紅蛋白、轉鐵蛋白)陰性，白細胞0個/高倍鏡視野，紅細胞0個/高倍鏡視野。

2.2 不同抗生素導致AAD腹瀉率的比較 4組AAD發生率差異有統計學意義(P<0.05)。使用半合成的氧頭孢烯類(拉氧頭孢)病人AAD發生率顯著低于青霉素類、頭孢類(P<0.05)。見表1 。

表1 不同抗生素導致AAD發生率的比較

2.3 AAD病人不同營養干預后營養狀態的評估 治療前2組病人血紅蛋白、血清白蛋白、轉鐵蛋白水平差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組高營養干預15 d后的營養狀態明顯改善，與對照組相比，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同營養干預后AAD病人營養狀態的評估

3 討論

肺部感染為呼吸科最常見疾病，隨著廣譜抗生素的應用，AAD的發生率近年來呈逐漸增多的趨勢，尤其長期臥床的年齡>80歲的老年病人，由于反復誤吸感染，抗生素的使用頻率高,AAD的發病率也相對增高。其原因與老年人病理生理情況復雜相關。正常人體腸道存在大量細菌，約400～500種，細菌與細菌之間、細菌與宿主之間保持生態平衡，維持身體健康。高齡老年人各臟器功能下降，機體抵抗力差，基礎疾病支持治療的長期口服藥物等多重因素，使腸道菌群平衡易被打破[6-8]，腸黏膜細胞增殖下降、萎縮，腸道黏膜屏障破壞,病人容易受到病原菌的感染、侵襲。年齡越大，病人基礎疾病越多，AAD的風險越高。

本研究發現，不同抗生素引起AAD發生率不同，在臨床高頻使用的抗生素中，頭孢哌酮舒巴坦鈉、哌拉西林他唑巴坦引起AAD發生率最高，碳氫霉烯類(亞胺培南)次之，半合成的氧頭孢烯類(拉氧頭孢)相對較低，因此，為了減少AAD的發生，在藥物敏感、可以覆蓋病原菌的前提下，應該選擇AAD風險低的抗生素治療。另外，AAD發生后可以引起低鉀低鈉血癥、低蛋白血癥 、營養性貧血、肛周皮膚破潰等諸多并發癥，其中，由于老年人機體代謝、合成減慢的特點，感染后易出現能量消耗增大，疊加腹瀉后，導致低蛋白血癥概率更大，或者加重原有已存在的營養不良狀態，治療困難，難以糾正，并且互為因果，惡性循環，影響疾病的整體預后。在出現AAD的初始進行醫學營養干預，能有效減輕低蛋白血癥的程度，維持機體基本營養供給，促進整體機體修復，改善疾病預后。在營養干預的同時，我們也要盡量縮短抗生素使用時間，避免長時間從腸道排泄的壓力，有選擇地使用腸道益生菌及止瀉藥物，以縮短住院時間，減少醫療費用。