發散式體外沖擊波結合常規康復訓練對老年腦卒中病人下肢痙攣及步行功能的影響

腦卒中后大腦高級中樞受損會失去對肢體運動的控制,大約有75%的病人會出現不同程度的下肢功能障礙,步行功能的障礙嚴重影響著病人的日常生活質量[1],給家庭和社會帶來沉重的負擔。下肢伸肌痙攣是影響步行功能恢復的主要難點。目前針對痙攣的干預措施主要有藥物、物理療法、牽伸、注射肉毒素、手術等,但各有弊端,如藥物不良反應太大會引起全身反應,手術危險性太高,物理療法效果短暫,肉毒素效果好但價格昂貴、療效短暫等等。探索起效快、療效持久、簡便易行、不良反應少的抗痙攣干預措施已成為康復領域的研究熱點。近年研究顯示,體外沖擊波(ESW)療法具有改善肌肉痙攣的效果[2-3],本研究旨在探討ESW結合常規康復訓練治療老年卒中后下肢痙攣及步行功能的臨床療效。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年10月至2018年9月,河南中醫藥大學第一附屬醫院康復醫學科收住入院的早期老年腦卒中病人50例,本試驗已通過河南中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會許可。

入選標準:(1)臨床診斷為首發頸內動脈系統腦血栓形成性腦梗死或腦出血,并經頭顱CT或MRI證實,疾病診斷符合1995年中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議制定的診斷標準[4];(2)年齡60～75歲,首次發病,單側偏癱,病程在6周內;(3)偏癱下肢改良的Ashworth評級≤Ⅲ級,偏癱下肢Brunnstrom分期≥Ⅱ期,立位平衡>1級;(4)生命體征穩定,心功能良好,無其他限制活動的并發癥;(5)意識清楚,可服從指導,無合并失語及認知功能障礙。

排除標準:(1)病變位于腦干或小腦,存在并發癥,如感覺性失語、認知功能障礙(簡易智力測試量表≤7分)[5];(2)進展型腦卒中或其他神經功能缺失影響步行能力;(3)合并有惡性腫瘤,嚴重的心、肝、腎等臟器病變;(4)有骨折未完全愈合、人工關節、金屬植入、嚴重骨質疏松者,下肢局部皮膚有損傷或炎癥者;(5)嚴重的髖、膝、踝關節攣縮影響步行能力;(6)住院前接受過抗痙攣治療者。

所有受試者知情同意,并簽署知情同意書。采用隨機數字表法將受試者隨機分為對照組和觀察組,每組25例。2組病人性別比例、年齡、卒中類型、病程、偏癱側等方面差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 2組病人一般資料比較(n=25)

1.2 方法

1.2.1 對照組:常規肢體康復訓練包括下肢被動活動、被動牽伸、分離運動誘導、橋式運動、體位轉移訓練、站立平衡訓練、患肢負重訓練、階梯板蹬踏訓練,平衡桿內步行訓練等,每次30 min,1次/d,連續6周。

1.2.2 觀察組:觀察組除了上述常規康復訓練外,每周一對患側下肢痙攣肌進行ESW治療。使用河南安陽翔宇醫療設備有限責任公司制造的XY-K-SONOTHERA-500型沖擊波治療儀,囑病人側臥位,首次治療前向病人介紹具體情況及治療的感覺以消除緊張的情緒,確定具體的痙攣肌群并在其表面均勻涂上耦合劑,然后將槍頭垂直緊貼每塊肌肉的肌腹予以靶向沖擊,注意避開大血管和神經干,沖擊波壓力強度200 kPa,沖擊頻率8 Hz,每塊肌肉沖擊3000次,治療結束后冰敷5 min,每周1次,連續6周,其余治療同對照組。

1.3 觀察指標

1.3.1 改良Ashworth痙攣評定量表(modified Ashworth scale,MAS)[6]:評定下肢伸肌痙攣情況,分為0級、1級、1+級、2級、3級、4級,分級越高痙攣程度越重。

1.3.2 下肢運動功能量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)[6]:評定下肢功能的恢復情況,17項評分項目,滿分34分,得分越高下肢功能恢復越好。

1.3.3 Gaitwatch三維步態分析儀:選用章和電氣的GaitWatch步態分析儀測量包括步長、步頻、步速、髖屈曲最大角度、膝屈曲最大角度、支撐相(%)、擺動相(%)等步態參數。

2 結果

2.1 2組病人肌張力分級情況比較 治療前,2組肌張力分級情況差異無統計學意義(Z=-0.512,P=0.608)。治療后，2組肌張力分級情況較治療前明顯改善,其中對照組前后對比(Z=-3.194,P=0.001),觀察組前后對比(Z=-4.689,P<0.01),差異均有統計學意義；且治療組改善情況優于對照組(Z=-2.089,P=0.037)。見表2。

2.2 2組FMA評分結果比較 治療前，2組病人下肢功能評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組FMA評分較治療前明顯改善(P<0.05),且治療組改善情況優于對照組(P<0.01)。見表3。

表2 2組治療前后肌張力分級情況比較(n=25)

注:與治療前比較,*P<0.05,**P<0.01;與對照組比較,△P<0.05

表3 2組治療前后FMA評分比較分,n=25)

注:與治療前比較，*P<0.05,**P<0.01;與對照組比較,△P<0.05

2.3 2組三維步態分析儀數據結果比較 治療前,2組病人步態參數的各項指標差異均無統計學意義(P>0.05),治療后,2組病人的各項指標均較治療前得到了明顯改善(P<0.05),除擺動相及髖屈曲最大角外,其余指標觀察組較對照組改善更顯著,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后三維步態分析結果比較

注:與治療前比較*P<0.05,**P<0.01;與對照組比較,△P<0.05,△△P<0.01

3 結論

腦卒中嚴重影響著老年人的生活質量。腦卒中后大約有70%～80%病人會出現運動功能障礙,其中40%左右的病人會出現痙攣狀態[7],下肢的痙攣不僅制約著病人步行功能的恢復,更嚴重影響著病人的生存質量。目前針對痙攣狀態沒有較好的方法,因此研制或發現一種高效簡便、經濟安全的抗痙攣措施是康復訓練中十分重要的任務。

ESW是由一系列單脈沖組成的高能機械波,它能在極短時間達到高峰壓并具有周期短、頻譜廣等特點。它的發明開始被用于腎結石的碎石療法,隨著人們對其機理的深入認識,后來被成功地用于多種肌肉骨骼疾病的治療,近年來在改善腦卒中后肢體痙攣方面取得了滿意的療效,由于其安全、無創、無痛、療效持久已成為備受關注的新興康復技術。ESW分為聚焦式和分散式(radial extracorporeal shock wave,rESW)兩種,rESW是以放射狀形式進入機體,所以適用于軟組織疾病的治療,且較聚焦式不良反應更少,因此用于治療腦卒中后肌肉痙攣也更為常見[8]。ESW作用于機體會產生機械作用、空化效應、應力作用、壓電效應、鎮痛效應等,但目前沖擊波治療痙攣的機制研究尚不明確,Manganotti等[9]、Sohn等[10]從電生理學、機械振動刺激等角度去探索ESW緩解痙攣的機制均未得到預期的結果,目前較為認可的機制有沖擊波治療能減少神經肌肉接頭的乙酰膽堿受體[11],及ESW通過誘導一氧化氮(NO)合成調節中樞神經系統來緩解痙攣[12]。

本研究觀察rESW聯合常規康復訓練對老年腦卒中病人下肢痙攣狀態改善的療效,選用了MAS、FAM評定量表及三維步態分析儀作為評定指標。試驗結果提示,經過6周治療,2組的MAS、FMA及三維步態參數各項指標均明顯改善(P<0.05),且治療后觀察組的肌張力較對照組有明顯降低,運動功能有明顯提高,步態改善較好,治療效果明顯優于對照組。本結果與徐國興等[13]、王虹等[14]的研究結果一致。說明rESW結合常規康復能更有效地改善病人的痙攣狀態,并顯著提高病人步行功能的康復進程。

本次結果僅證實rESW能有效改善下肢痙攣狀態及運動功能,但是未對rESW作用的時效性及其機制進行研究,楊志杰等[15]用rESW沖擊小腿三頭肌,結果顯示rESW能有效改善痙攣且療效能維持1個月,但Moon等[16]研究rESW對亞急性期腦卒中病人下肢痙攣的療效發現,沖擊波的療效僅可維持1周,所以這方面還需進一步研究。rESW具有安全無創的特點,若能療效持久,將會成為康復治療痙攣方面的重要手段,另外我們還需對其機制、治療參數及治療間隔時間等方面做進一步探索。