新型螺旋形熱膨脹前列腺支架治療高危良性前列腺增生的療效分析

隨著我國社會老齡化進程的不斷加劇，良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia, BPH)己經(jīng)成為泌尿外科的常見疾病，它對老年男性生活質(zhì)量影響越來越大[1]。對于伴有心、肺等疾病或合并多器官系統(tǒng)疾病，不具備麻醉手術(shù)條件，口服藥物不能有效改善癥狀的高齡及手術(shù)高危病人，治療較為困難。1980年由Fabian首先將金屬支架用于前列腺增生病人，取得良好效果[2]。我院自2017年10月至2018 年10月對14 例高齡前列腺增生病人采用新型螺旋形熱膨脹前列腺支架(Memokath)治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2018年10月我科收入的14例高齡高危前列腺增生病人。年齡80～94歲，平均(82.0±4.5)歲； 前列腺體積22.3～214.3 mL,中位體積50.95 mL，所有病人均有不同程度的進行性排尿困難，并有尿頻、尿急、尿失禁等癥狀，所有病人夜尿平均4次/晚。合并心、肺或腎功能不全者10例(71.4%)；曾經(jīng)接受冠脈支架植入手術(shù)，長期口服華法林等抗凝藥物者3例(21.4%)；合并糖尿病者5例(35.7%)；有尿潴留病史者9例(64.3%)；伴膀胱結(jié)石3例(21.4%)。

入選標準：(1)年齡≥80歲；(2)BPH高危病人(合并心、肺、腎功能不全、腦血管意外、糖尿病、晚期腫瘤等合并癥之一的BPH病人)；(3)藥物治療效果欠佳，同時對開放或者腔內(nèi)手術(shù)耐受性差的病人；(4)麻醉分級Ⅱ～Ⅲ級，麻醉科醫(yī)師建議避免椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。排除標準：神經(jīng)源性膀胱、前列腺癌、膀胱腫瘤、嚴重尿路感染及尿道狹窄病人。

1.2 手術(shù)方法 所有病人均采用尿道黏膜表面麻醉。使用德國WOLF公司生產(chǎn)的纖維膀胱軟鏡完成手術(shù)。病人取平臥位，直視下置入膀胱軟鏡，先觀察尿道和膀胱內(nèi)情況，排除尿道狹窄和膀胱腫瘤。使用專用標記夾標記，取膀胱內(nèi)頸口至精阜與外擴約肌之間的距離為前列腺尿道長度，該長度數(shù)值再加0.5 cm即為選擇前列腺支架長度。同樣方法測量3次，取平均值即為最終結(jié)果。使用丹麥新型螺旋形熱膨脹前列腺支架(Memokath，型號028SW，珮恩醫(yī)學Pnn Medical A/S生產(chǎn))，選擇和測量結(jié)果最匹配前列腺支架。使用支架植入系統(tǒng)將支架固定在膀胱軟鏡的頭端。將帶有支架的膀胱軟鏡重新自尿道口置入尿道，直至軟鏡視野和膀胱內(nèi)頸口平齊，通過支架植入系統(tǒng)連續(xù)注入100 mL 60℃的熱水，使前列腺支架遠端膨脹固定在前列腺精阜和尿道外括約肌間位置，采用膀胱軟鏡觀察前列腺支架的具體位置無誤后緩慢撤出膀胱軟鏡。

如病人合并有膀胱結(jié)石，均先行局部麻醉并采用膀胱鏡配合大力碎石鉗碎石取石，如結(jié)石較大時同時行恥骨上膀胱造瘺，經(jīng)造瘺口內(nèi)鏡下鈥激光碎石取石，以避免尿道刺激導致前列腺支架植入不利。部分病人完成支架植入后未能當即正常排尿者，常規(guī)行恥骨上膀胱造瘺引流，待術(shù)后恢復正常排尿后拔除造瘺管。

1.3 觀察指標 分別在術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月，行國際前列腺癥狀評分(International Prostate Symptom Score，IPSS)、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(RUV)檢查，并記錄術(shù)后尿頻、尿急、血尿、尿痛和排尿困難的相關(guān)情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況 所有病人均成功置入前列腺支架，支架植入平均手術(shù)時間為(25.5±4.5 )min，出血量為(10.5±5.5)mL。術(shù)后復查盆腔CT均提示支架位置良好。病人術(shù)后均能正常自主排尿。術(shù)后暫時未能自主排尿，行膀胱穿刺造瘺引流的病人，均在術(shù)后逐漸恢復自主排尿。術(shù)后隨訪期內(nèi)無前列腺支架自行移位。

2.2 手術(shù)前后病人IPSS、Qmax、RUV比較 與術(shù)前比較，術(shù)后各時間點IPSS下降，Qmax 水平升高，RUV減少，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后各時間點之間IPSS、Qmax、RUV比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示短期療效確切。見表1。

觀察時間IPSS(分)Qmax(mL/s)RUV(mL)術(shù)前25.12±7.513.56±1.68235.45±130.54術(shù)后1個月7.34±1.86?11.14±3.65?14.54±8.72?術(shù)后3個月8.31±1.62?10.86±4.67?16.45±9.56?術(shù)后6個月10.54±2.14?10.24±3.52?17.23±8.43?注:與術(shù)前比較,?P<0.05

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后出現(xiàn)明顯尿頻、尿急2例(14.2%)，給予M受體阻滯劑等治療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)；間斷性肉眼血尿2例(14.2%)，均為長期口服華法林者，癥狀較輕均無需特別處理。間斷尿路感染2例(14.2%)，給予常規(guī)抗感染治療后可控制。3例伴膀胱結(jié)石病人隨訪6個月，未發(fā)現(xiàn)膀胱結(jié)石復發(fā)。

3 討論

BPH是老年男性常見疾病，嚴重影響病人的健康和生活質(zhì)量[3]。現(xiàn)臨床常規(guī)開展的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、激光手術(shù)雖然對病人創(chuàng)傷較小，但其通過各種熱能切割的手術(shù)方式，均要求在全身麻醉或椎管麻醉下方可進行。但部分BPH病人由于合并嚴重的全身系統(tǒng)疾病而不能耐受上述手術(shù)方法。

隨著1980年世界首例前列腺支架治療前列腺增生癥的出現(xiàn)，前列腺支架廣泛用于治療高危BPH病人[4]。早期使用的單純網(wǎng)狀金屬支架近期療效雖較好，但隨著網(wǎng)架植入后時間的推移，上皮和前列腺組織會生長入支架的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中，導致支架逐漸嵌入前列腺組織內(nèi)，易發(fā)生尿道再次梗阻。其治療效果有逐年下降之趨勢[5]。其次，相對嚴重的尿路刺激征和血尿也是困擾支架植入者的常見問題。

新型熱膨脹鎳鈦合金螺旋形支架Memokath，克服了傳統(tǒng)網(wǎng)狀支架的常見問題。支架為緊密的螺旋結(jié)構(gòu)，作用于尿道壁的壓力均勻，幾乎不會嵌入前列腺組織，而且其表面附有生物涂層，也使上皮不易長入；支架植入后仍保持其鋼性管道結(jié)構(gòu)，可有效保持尿道持續(xù)通暢性。支架末端喇叭口狀膨脹部分固定更好，術(shù)后支架移位等并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降[6]。更為重要的是，Memokath前列腺支架植入手術(shù)可以在局部麻醉下進行，非常適用于高齡高危、無法耐受椎管或者全麻的病人，為解決前列腺梗阻治療打通一個新路徑。

該型支架已在國外普遍應用，Perrym等[7]對211例病人行該型支架的植入手術(shù)，所有病人共隨訪8年，所有病人術(shù)前平均IPSS評分為20.3分，術(shù)后3個月降至8.2分并保持穩(wěn)定。Bozkurt等[8]對29例高危麻醉風險的病人植入該型前列腺支架，術(shù)后隨訪1年，最大尿流率從6.2 mL/s提升至17.8 mL/s，術(shù)后5年最大尿流率仍保持在17.1 mL/s；Kimata等[9]報道了對37例需長期保留導尿的老年病人使用該型支架植入作為替代治療，平均隨訪33個月。術(shù)后統(tǒng)計顯示76.4%的病人術(shù)后殘余尿<50 mL，52%的病人的膿尿明顯改善。

前列腺支架Memokath可以通過使用膀胱硬鏡或者膀胱軟鏡完成植入手術(shù)，本研究中14例病人全部為膀胱軟鏡下植入，盡量減少內(nèi)鏡對尿道黏膜的刺激，讓病人能夠更好地耐受手術(shù)。本組病例在植入前列腺支架術(shù)后均恢復自主排尿，隨訪半年以上IPSS、Qmax、RUV都得到明顯改善，具有較好的近期療效。部分病例有術(shù)后不能立刻排尿情況，考慮與術(shù)中操作導致尿道局部水腫，并且高齡老人膀胱逼尿肌力量較弱等因素有關(guān)，經(jīng)過一段恢復期后，均能正常排尿。以往前列腺增生合并膀胱結(jié)石常被認為是前列腺支架植入手術(shù)的禁忌證，而本組中有3例病人通過膀胱鏡或者恥骨上造瘺碎石，取盡結(jié)石的同時，順利植入Memokath前列腺支架，從而打破了膀胱結(jié)石病人不能植入前列腺支架的技術(shù)壁壘，拓寬這一技術(shù)的使用范圍。本組病例近期無嚴重并發(fā)癥，尿路刺激征和間斷肉眼血尿可能和新型的支架結(jié)構(gòu)有關(guān)，有待進一步研究。