帕金森病病人體位性低血壓的發生率及其相關因素分析

帕金森病(Parkinson′s disease, PD)是中老年人常見的神經變性疾病，除了運動遲緩、靜止性震顫、肌強直和姿勢步態異常等運動癥狀，還包括很多的非運動癥狀[1]。PD常見的非運動癥狀有體位性低血壓、嗅覺減退、便秘、認知功能障礙及睡眠障礙等。臨床上約有30%以上的PD病人存在體位性低血壓[2-3]。體位性低血壓的主要表現為頭暈、視物模糊、主觀虛弱以及其他一些非特異性癥狀，比如容易疲勞、認知功能障礙和呼吸困難等，嚴重的病人甚至會出現暈厥和跌倒，但并不是所有存在體位性低血壓的PD病人都會出現臨床癥狀[4]。因此，在PD病人中探討體位性低血壓的發生及其相關影響因素具有十分重要的意義。本研究主要探討PD病人中體位性低血壓的發生情況并分析其相關因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年6～12月在我院神經內科住院治療的原發性PD病人130例作為研究對象，所有病人對左旋多巴具有良好的應答。入組標準：(1) 臨床診斷依據2016年中國帕金森病診斷標準[5]。(2) 年齡≥30歲；(3) 確診PD后病程至少1年；(4)病人有能力回答或配合進行研究所涉及到的一系列量表或問卷評估；(5)簽署知情同意書。排除標準： (1) 不典型或繼發性帕金森綜合征的病人；(2)病人合并嚴重的內外科疾病，包括心血管疾病、呼吸系統疾病、泌尿系統疾病、代謝性疾病、惡性腫瘤等；(3)已接受外科手術治療的PD病人(包括蒼白球毀損術、丘腦毀損術、腦深部電刺激或器官移植)。入組病人中共有男82例，女48例，年齡40～85歲，平均(64.58±8.91)歲，病程1～20年，平均(6.19±4.14)年。研究在取得病人及其家屬同意后，簽署知情同意書。該研究獲得蘇州大學附屬第二醫院醫學倫理學委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集：收集PD病人的性別、年齡、發病年齡、病程、用藥情況和HY分期。

1.2.2 問卷評分：所有PD病人需經過詳細的病史采集和神經系統?？频牟轶w，符合研究的入組條件，安排簽署知情同意書,并進行統一帕金森病評定量表(UPDRS)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、疲勞嚴重程度量表(FSS)、蒙特利爾認知評估(MoCA)量表、簡易精神狀態檢查(MMSE)量表、帕金森病問卷-39 (PDQ-39)和帕金森病非運動癥狀量表(NMSQ)等評估。同時記錄每例病人的年齡、性別、起病年齡、病程以及左旋多巴日等效劑量(levodopa equivalent dose，LED)。

1.2.3 血壓測量：PD病人需停用PD藥物12 h，于次日上午進行血壓測量，首先仰臥位進行血壓測量，然后站立3 min后再次測量血壓，若該病人站立位收縮壓下降20 mmHg和(或)舒張壓下降10 mmHg，則該病人存在體位性低血壓[6]。

1.3 統計學分析 所有數據均使用SPSS 18.0軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用構成比(百分比)表示，計量資料的組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料采用卡方檢驗，相關分析采用Pearson相關分析。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PD病人體位性低血壓發生率 本研究中，共入組PD病人130例，其中男82例，女48例，體位性低血壓的發生率為42.3%。

2.2 合并低血壓組(PD-OH組)與不合并體位性低血壓(PD-NOH組)的臨床資料比較 PD-OH組病人的年齡顯著高于PH-NOH組(P<0.05)，起病年齡顯著高于PD-NOH組的(P<0.05)。PD-OH組病人的LED明顯高于PD-NOH組(P<0.05)。見表1。

表1 合并與不合并體位性低血壓組臨床資料比較

2.3 PD病人血壓差值的相關因素分析 PD病人的收縮壓變化和年齡及起病年齡呈正相關(r=0.279，P=0.001；r=0.281，P=0.001)，和性別、病程、HY分期、LED、UPDRS1、UPDRS2、UPDRS3、NMSQ、HAMA、HAMD、FSS、MOCA、MMSE和PDQ39均無明顯相關性。見表2。

表2 PD病人血壓差值的相關因素分析

3 討論

PD病人中體位性低血壓的發生率至少約30%。研究表明，PD病人出現體位性低血壓，發病機制可能為調節血壓的交感神經被突觸核蛋白病變破壞[3]。PD病人在疾病早期有可能出現無癥狀的體位性低血壓，隨著疾病逐漸進展到中晚期，發生體位性低血壓的比例會明顯增高，并出現相應的臨床癥狀[6]。我們研究發現，PD病人的起病年齡越晚，其出現體位性低血壓的可能性也更高。而合并體位性低血壓的PD病人是否有臨床癥狀，往往取決于臥立位時血壓下降的程度和速度。如果是嚴重的直立性低血壓，病人的血壓明顯下降，會導致腦部組織的嚴重缺血，出現暈厥，可瞬間出現神志不清、跌倒等，而在病人跌倒后血壓又會迅速恢復。

體位性低血壓是病人在直立位時血壓出現明顯的降低，而血壓降低會導致腦部供血不足，從而引起腦組織的缺血性損傷。PD病人因存在黑質紋狀體的多巴胺能神經元退化，出現體位性低血壓時會加重細胞損傷，出現嚴重的腦損害[3，7]。有些病人因為病程較長，癥狀嚴重，需要服用較大劑量的左旋多巴，左旋多巴具有一定的降壓作用，再加上PD本身的病變導致的低血壓，多種因素混雜在一起，可發生嚴重的低血壓[8]。這些與我們的研究結果中發現的合并體位性低血壓的PD病人左旋多巴等效劑量更高的結論也是相符合的。

神經源性體位性低血壓治療的目的并非令立位血壓達標，而是緩解體位性低血壓癥狀、改善生活質量、減少并發癥及降低死亡率[9]。目前在臨床工作中，處理體位性低血壓的方法主要包括糾正可能引起或者加重體位性低血壓的潛在因素，如避免使用多巴胺或多巴胺受體激動劑，以及利尿藥、血管擴張劑等，這些藥物可能會加重體位性低血壓的癥狀。非藥物治療的方法包括飲食上的調整，避免咖啡因、酒精和糖類飲料的攝入，保證每日總液體和鹽類的攝入。若癥狀嚴重影響PD病人生活時，還可以考慮藥物治療，包括米多君、屈昔多巴和氟氫可的松等藥物[9-10]。

因此，重視PD合并體位性低血壓的發生及對PD病人血壓的規范化管理也是非常重要，尤其是對早期發現可能存在體位性低血壓而又沒有臨床癥狀的PD病人，具有重要意義。如盡量調整左旋多巴藥物的使用劑量，提高PD病人的生存質量。