EBM-CBL聯合Mini-cex+DOPS的方法在婦產科規范化培訓臨床實踐中的效果評價

侯 萌，宋 青，高 麗，裴美麗，朱克修，安瑞芳

西安交通大學第一附屬醫院婦產科， 西安 710061

住院醫師規范化培訓的目的是培養擁有過硬的臨床基礎、熟練的臨床操作能力、強大的醫患溝通能力以及高尚的醫德醫風等特點的綜合性臨床醫師。婦產科住院醫師規范化培訓是培養合格臨床醫師的重要部分，如何培養適應新形勢的合格婦產科住院醫師，提高婦產科住院醫師醫療工作質量和水平，是新時期醫學教育改革的重要目標和成功基礎。

迷你臨床演練評估(mini-clinical evaluation exer- cise，Mini-cex)，是一種迷你型的多次重點式評量工具，是美國內科醫學會推薦的一種評價住院醫師臨床能力并具有教學功能的測評工具[1]。操作技能直接觀察評估(directly observed procedural skills，DOPS)是評估者通過直接觀察學員技能操作的過程，之后即時給予評估及反饋，也是一種具有教學功能的形成性評價工具，更著重于對臨床操作技能的考核[2]。婦產科是一個綜合性很強的學科，三甲綜合醫院的婦產科患者往往病情比較復雜。因此，住院醫師規培教學中，往往需要結合案例教學。循證醫學(EBM)—案例啟發式教學(CBL)，在傳統的CBL教學方式中納入了EBM原則，能提高規培醫師檢索數據庫、查閱文獻、總結歸納、批判吸收的能力[3]。該研究將EBM-CBL與Mini-cex +DOPS相結合的教學方法用于婦產科規培醫師的教學與考核過程中，取得了良好成效，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以西安交通大學第一附屬醫院婦產科基地2016級、2017級、2018級規培住院醫師為研究對象,人員包括該單位規培醫師10人,外單位委托培養醫師14人，專碩學員8人，共32人。其中，男性6人,女性26人。年齡(25+4.45)歲，博士學歷3人，碩士學歷15人，本科學歷14人。將所有規培醫師隨機分為對照組和實驗組，每組16人。

1.2 研究方法

規培醫師在婦產科輪轉期間，按照規培制度要求進行培養，完成《住院醫師規范化培訓內容與標準》中規定的病種和基本技能操作等內容，從事婦產科日常臨床工作，管理患者、參加門急診工作；并參加教學查房、小講課、疑難病例討論、死亡討論等教學活動。對照組依照傳統的教學方法進行培養。實驗組在傳統培訓基礎上，每2周進行EBM-CBL的病例討論課程，由規培教師提前1周提出典型病例，規培醫師通過查找資料，翻閱文獻或指南，遵循循證醫學的證據，用30 min時間對病例進行分析、討論，最終得出結論，評價此病例的處理是否得當、存在的問題以及具體的解決方案等。并于每個月第4周進行一次Mini-cex+DOPS階段考核。實驗組與對照組規培醫師均在入科輪轉初以及第12個月末進行Mini-cex+DOPS總體考核，對兩組規培醫師兩次考核成績以及具體分類進行總結分析，同時，分別對規培醫師和規培教師進行教學過程的滿意度調查。

1.3 考核方法

Mini-cex用于臨床基礎能力考核，選取婦科或產科隨機新入院患者，并取得患者及家屬知情同意后對接診規培醫師進行考核評估。由1名高級醫師和1名中級醫師組成考核小組，對規培醫師進行考核。課題組結合婦產科臨床的特點，制定針對規培醫師的Mini-cex評分表。評分采用三等級、10分制評分，1～3分為未達標，4～7分為達標,8～10分為優秀。內容包括問診技能、體格檢查、人文關懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體表現7個方面，滿分70分。>40分為及格，>60分為優秀。

DOPS用于臨床操作技能考核，包括無菌術(手術室洗手、穿無菌衣、戴無菌手套、消毒鋪巾)、外科基本操作(切開、縫合、打結，換藥、拆線)、婦科常規操作(后穹窿穿刺術，婦科檢查)及產科常規操作(四步觸診，骨盆外測量)。按照婦產科要求專門設計并采取DOPS評分表。內容包括：①掌握操作適應證；②與患者交流并知情同意；③操作前準備；④操作注意事項；⑤操作后處理；⑥總體表現評價。滿分30分，>20分及格。

Mini-cex+DOPS 考核方法，>60分為及格，>80分為優秀。

Mini-cex和DOPS考核測評依照量表中的具體打分細則進行針對性教學，同時，在教學過程中隨時觀察規培醫師的反應，每次考核時間的總時間為30～35 min，考核后10 min為反饋時間，以指導規培醫師進一步調整學習方法。考評教師及規培醫師分別針對該次評估進行滿意度評分，從低到高依次為1～10分，1～2分表示非常不滿意，3～4分表示不滿意，5～6分表示一般，7～9表示比較滿意，10分表示非常滿意。為了保證考核評判的公正公平，選定6名具有豐富教學和臨床經驗的醫師作為規培指導教師，包括主任醫師1名，副主任醫師2名，以及3名3年以上主治醫師，接受Mini-cex評估表流程的統一培訓，并進行模擬考核，以盡量減少因主觀考核標準差異導致的偏倚。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 實驗組和對照組入科時Mini-cex和DOPS考核評估的比較

實驗組和對照組入科時Mini-cex平均成績(分別為43.50±2.25分，44.15±5.52分)，DOPS平均成績(分別為22.91±3.10分，21.88±1.55分)和入科時總成績(分別為66.02±5.67分，66.37±2.75分)的比較方面，二者的差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2 實驗組和對照組第12個月末Mini-cex和DO- PS考核評估比較

實驗組和對照組第12個月末Mini-cex平均成績分別為(56.43±2.70)分，(50.9±6.13)分，二者的差異具有統計學意義(P<0.05)。另外，實驗組和對照組在問診技能、體格檢查、人文關懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能以及整體表現方面，差異均具有統計學意義(P<0.05)。可見實驗組出科時的Mini-cex各項成績明顯高于對照組，尤其是在人文關懷、臨床判斷、溝通技巧及整體評估等方面，實驗組優秀率(68.7%)明顯高于對照組(19.4%)。

實驗組和對照組第12個月末DOPS平均成績分別為(23.39±2.58)分，(20.81±2.44)分，二者的差異具有統計學意義(P<0.05)。另外，實驗組和對照組在適應證的把握方面、與患者溝通交流方面、操作前準備方面、操作時注意事項方面、操作后處理方面以及總體表現方面的成績，差異均具有統計學意義(P<0.05)，如表1所示。

2.3 問卷調查結果

實驗組93.8%的規培醫師表示能夠很好地適應“EBM-CBL聯合Mini-cex+DOPS”教學法，6.2%的規培醫師表示能接受此種方法，但需要逐步適應，100%的規培醫師認為實驗組教學方法能提高學習興趣，而對照組僅62.5%的規培醫師認為傳統教學方法能提高學習興趣；實驗組93.8%的規培醫師表示此教學方法能明顯提高臨床思維能力及醫患溝通能力，對照組只有50%。在對規培醫師的滿意度調查方面，對照組及實驗組的得分平均為(7.57±0.77)分和(8.96±0.83)分；在對教師的滿意度調查方面，對照組及實驗組的得分平均為(7.02±0.59)分和(9.24±0.75)分，差異均具有統計學意義(P<0.05)，如表2所示。表明“EBM-CBL聯合Mini-cex+DOPS”教學法更能增強學員間團結協作的能力，同時，也加強規培醫師與教師之間的溝通等。

分 組對照組(n=16)實驗組(n=16)P學生滿意度(7.57±0.77)(8.96±0.83) 0.001教師滿意度(7.02±0.59)(9.24±0.75)<0.001

3 討論

住院醫師規范化培訓是一名醫學生變身為合格臨床醫師的必經過程，如何在有限的時間內快速提高婦產科住院醫師培訓的效果，使他們掌握必要的臨床知識，獲得更精湛的臨床操作技能、更好的診療思維、擁有良好的醫患溝通能力一直是婦產科住院醫師規范化培訓教師不斷追求的目標[4]。目前，臨床上住院醫師規培的教學方法多以傳統的教師講解為主，輔助參加教學查房、小講課、疑難病例討論、死亡討論等教學活動，規培醫師普遍感覺積極性不高，教學效果欠佳。

EBM即“遵循證據的醫學”，于1992年由加拿大Gordon Guyatt首次提出，稱之為“準確且慎重的應用已獲得的研究依據來給予患者治療措施”[5]。EBM提出的基礎是解決臨床問題，并強調必須基于當前最佳研究證據，即在臨床實踐中發現問題后，全面分析證據后找到最佳證據來指導疾病的診斷和治療[6]。我們把EBM和CBL有機地結合起來，把循證醫學的理念引入到病案討論中來，培養了學員良好的臨床思維能力和處理能力，大大提高了學習效率。

國內外目前已有較多的評價住院醫師能力的方法，其中Mini-cex與DOPS是公認的較好的考核評價方法。Mini-cex是美國內科醫學會推薦的一種評價住院醫師臨床能力并具有教學功能的測評工具，1995 年首次應用，是集教學與考核為一體的新型臨床培訓方式，即由1名有經驗的臨床教師直接觀察1名規培醫師的醫療行為，如問診、與患者溝通、體格檢查、診療過程、診斷及鑒別診斷、處理等，觀察結束后給予提問。教師將觀察及詢問所得給予即時回饋，并在結構式表單上依7個項目給予評量。內容包括問診技能、體格檢查、人文關懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體表現[7]。通過直接觀察規培醫師與患者之間的互動、操作等來評估規培醫師知識的掌握程度，與患者的溝通情況、臨床操作情況、以及綜合素質等，同時進行及時有效的反饋，最大程度地幫助規培醫師提高臨床綜合能力。Mini-cex可以隨時隨地進行測評，在門診、急診或住院患者中均可開展。這種測評工具可以激發規培醫師的學習積極性，同時也在醫德素養、人文情懷方面有了顯著提高。DOPS的改良評分量表是專門針對如何提高操作技能的一項評估手段，在臨床實踐技能培訓中應用廣泛。對于婦產科規培醫師來說，操作技能培訓至關重要，DOPS可應用在各個環節，如門診、急診、病房。規培教師是考核中的“觀察者”和“評判者”[8]。通過及時發現問題及反饋，最大程度地提高規培醫師的婦產科臨床實踐技能操作能力。Mini-cex與DOPS結合是適應婦產科住院醫師規范化培訓的一項階段性評估且學習的工具，是一種簡易型的多次重點式評量工具，特別適宜定期應用于婦產科規培住院醫師的教學與考核過程中，不僅能全面地評估規培醫師的臨床水平，更能提高其學習效率和積極性。

我們把EBM-CBL和Mini-cex與DOPS首次結合起來應用于婦產科規范化培訓的實踐教學中來，既適應了婦產科這門實踐性和應用性很強的綜合性學科的實際情況，又適應了規培醫師的規范化培訓要求。

此次研究，證明了EBM-CBL和Mini-cex與DOPS結合起來應用于婦產科規范化培訓的實踐教學，是一項成功的教學改革，通過該次教學改革我們發現：①EBM-CBL教學法是教師利用典型或者復雜病例引出話題，明顯提高規培醫師的學習興趣，鍛煉了其自己查找資料的能力，同時把EBM的理念貫穿進入CBL中，給規培醫師營造一個平等、客觀、公正的討論模式，以事實說話，以根據說話，把規范診療的思路深刻印在規培醫師的腦海中[9]。②通過EBM-CBL教學形式，使規培醫師不僅將基礎知識鞏固、吸收、再輸出，還大量吸取新的知識，大大提高其自我學習、自我思考及自我探索知識的能力。③Mini-cex與DOPS結合作為婦產科住院醫師規范化培訓的一項階段性評估工具，它同時更兼顧教學效果。通過與患者一對一實時測評，與教師一對一實時反饋，不僅準確地評估了規培醫師的臨床診治過程及醫患溝通能力等，也極大地提高了其學習的積極性、主動性，以便于及時糾錯、及時改正。④更為重要的是，Mini-cex與DOPS結合可以隨時測評、不限制場合，這給規培教師帶來了極大的便利。

該研究對EBM-CBL和Mini-cex與DOPS結合起來應用于婦產科規范化培訓的實踐教學進行評價，其與對照組相比，有顯著的有效性，規培醫師及教師的滿意程度也非常高。但在具體的開展中還存在著一些問題：①為了保證考核評判的公正公平，必須對考核教師進行統一培訓，同時選拔教師時要注意資質，建議具有豐富教學和臨床經驗的醫師作為規培教師，接受Mini-cex與DOPS評估表流程的統一培訓，并進行模擬考核，盡量減少因主觀考核標準差異導致的偏倚[10]。②EBM-CBL方面，規培教師需要選擇合適病例進行討論，既有典型性，又有特色，能夠涵蓋婦產科某一領域的知識點，同時又有可圈可點的地方，值得進一步推敲。必須讓規培醫師通過此病例，掌握某一疾病的特點、診療規范流程、治療方法、各自的循證醫學理論及優缺點，同時提出自己的看法。③Mini- cex和DOPS結合的評價手段，需要與患者提前溝通，取得知情同意，特別需要注意規培教師問診的關鍵細節補充，體格檢查的復核，以及有創檢查及操作的質量把關等，避免不必要的醫患矛盾及糾紛產生。

綜上所述，EBM-CBL和Mini-cex與DOPS相結合應用于婦產科規范化培訓的實踐教學法取得了良好的教學效果，能顯著提高規培醫師學習的主觀能動性、臨床操作能力、批判式分析問題的能力、醫患溝通能力、綜合解決臨床問題的能力，同時還提高了團隊合作精神及人文精神，值得在婦產科住院醫師規范化培訓臨床教學中進一步推廣。但也存在一些需要注意的問題，需要規培醫師及規培教師進行不斷調整，不斷探索并努力改進，以達到更佳的教學效果。