術后譫妄患者的臨床特點及危險因素

王華英 由春梅 謝濤 黃流清

(第二軍醫大學第三附屬醫院神經內科，上海 200438)

譫妄是急性波動性精神狀態改變，包括注意力與認知障礙及意識水平下降〔1〕，病程可持續數小時到數月〔2〕。據估計，在美國每年由譫妄造成的醫療花費高達(2 667～10 669)億元人民幣〔(380～1 520)億美元〕〔3〕。早期識別、恰當干預可以減少譫妄發生和持續時間〔4〕。本文回顧分析譫妄患者的臨床資料，比較術后譫妄與非術后譫妄的臨床特點，為早期識別和處理譫妄提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集第二軍醫大學第三附屬醫院2016年2月至2018年1月經神經內科會診確診的住院譫妄患者35例，記錄性別、年齡、既往史、本次入院主要病因、有無手術、譫妄時的生命體征、化驗與檢查結果和用藥情況等，由2名神經內科主治醫師對入選患者進行譫妄診斷、原因分析和臨床分型等(依據臨床表現分為活動過多型、活動過少型和混合型)。譫妄診斷參照DSM-Ⅴ標準。術后譫妄指患者從麻醉蘇醒期至手術后第5天內發生的譫妄，其診斷參照2017年歐洲麻醉學會發布的指南〔1〕。

1.2統計學分析 采用SPSS16.0軟件進行描述性分析。

2 結 果

2.1一般資料 譫妄患者35例，男22例，女13例，男女比例為1∶0.59。年齡≥65歲者24例(68.6%)，年齡<65歲者11例(31.4%)。年齡47～91〔平均(70.2±11.3)〕歲。術后譫妄組15例，男10例，女5例，平均年齡(70.9±13.1)歲,其中活動過多型9例、活動過少型3例、混合型3例，學科分布為肝膽外科8例、骨科4例、泌尿外科2例、普外科1例。非術后譫妄組20例，平均年齡(69.6±10.2)歲，其中活動過多型11例、活動過少型6例、混合型3例，學科分布為神經內科4例、腎內科4例、肝膽外科4例、泌尿外科2例、普外科2例、放療科2例、腫瘤科2例。

2.2譫妄患者的危險因素 術后譫妄組，常見促發因素為術前禁食禁飲、術前使用阿托品、疼痛和鎮痛藥物使用，其次為術前使用地西泮、中重度貧血、酸堿平衡失調。非術后譫妄組常見促發因素為感染、酸堿平衡失調、中重度貧血，見表1。

2.3治療與預后 術后譫妄組有7例患者使用抗精神病藥物，其中5例為活動過多型，2例為混合型；非術后譫妄組有8例患者使用抗精神病藥物，其中6例為活動過多型，2例為混合型。術后譫妄組好轉出院13例，因病情嚴重家屬放棄治療自動出院2例；非術后譫妄組好轉出院17例，因病情嚴重家屬放棄治療自動出院3例。

表1 譫妄患者的危險因素(n)

3 討 論

高齡是譫妄的危險因素之一〔5～8〕。有報道65歲及以上住院老年患者譫妄發生率可達50%，術后譫妄發生率可達11%～51%〔9〕。本組資料顯示，無論是否手術，譫妄都以老年人占大多數(65歲以上占68.6%)。術后譫妄占同期譫妄患者的42.9%，這盡管與我院是外科?？漆t院有關，也間接說明手術本身也是譫妄發生的誘因之一。一項薈萃分析顯示髖部骨折患者術后譫妄發生率為4.0%～53.3%〔10〕。譫妄是急性重病的信號，早期發現及時恰當處理，病程是可以逆轉的。本研究顯示活動過多型譫妄會診早，而活動過少型患者從發病到邀請時間長，易被臨床忽視。曾有研究提示譫妄以活動過少型為主且活動過少型預后更差，可能原因是醫務人員對此型察覺度低導致治療延誤〔11〕。譫妄都是有原因的，發現和處理病因和誘因(即易發因素和促發因素)是關鍵。老年患者往往是多因素共同作用導致譫妄的發生，所以需要仔細查找、綜合處理。本文顯示，術后譫妄最常見易發因素和促發因素分別是高齡和術前禁食禁飲。從學科發布看，均發生于腹部或骨科手術后。手術難以避免疼痛，疼痛可致譫妄。一項關于疼痛與術后譫妄研究顯示，年齡、中重度的術前靜息痛和術后疼痛水平增加是譫妄的危險因素〔12〕。歐洲麻醉學會和美國老年醫學會均建議多學科團隊合作采取措施預防和處理術后譫妄〔1,13〕，早診早治。當譫妄患者激越行為對自身或他人有傷害威脅時，抗精神病藥物治療是安全有效的。本組20例活動過多型患者中僅有11例使用了抗精神病藥物，原因為多數患者經積極治療原發病或去除誘因后譫妄自行緩解?；顒舆^少型患者則應避免使用這些藥物〔13〕，改用醒腦、改善認知治療。譫妄的發病機制尚不清楚，與腦萎縮、白質損傷、炎癥因素相關血腦屏障、內皮損害和腦血流減少等導致神經遞質失衡〔14,15〕及醫療相關疼痛、束縛、醫院環境等醫源性因素有關。本文受限于回顧性研究，有關譫妄機制有待于后續的研究工作。