國家和廣西壯族自治區醫養結合相關政策

2019-11-27 05:42:54韋小飛彭蓉覃嫻靜龐婷吳升華馮啟明

中國老年學雜志 2019年22期

韋小飛彭蓉覃嫻靜龐婷吳升華馮啟明

(廣西醫科大學信息與管理學院，廣西南寧 530021)

根據廣西統計局報告〔1〕， 2017年廣西65歲及以上人口為486.06萬人，占常住人口比重9.95%，是典型的老年型結構，而廣西每百位老年人擁有床位數僅有2.3張，由此可見，廣西老年人的養老服務需求遠未得到滿足。“醫養結合”政策的出臺，是為了應對我國亟待解決的老齡化問題，目前國內學者主要對醫養結合模式進行研究，地區政策性研究較少。為探討已出臺的醫養結合政策所存在的不足，本文收集了國家和廣西壯族自治區有關醫養結合的政策文本，并總結其他學者的政策研究成果，從醫養結合所涵蓋的服務主體、服務客體、服務提供方式、服務內容、項目費用、支付方式和支撐體系七個方面進行政策比較，對政策的完整性、協調性和可行性〔2，3〕進行分析，發現存在問題并提出相關建議，為政策的完善提供參考。

1 政策文本收集

國家和廣西的政策文本來自政府部門、衛生健康委員會、民政部門、發展改革委員會等官方網站。部分廣西文本來自衛生與健康大會文件匯編。

政策文本收集步驟：(1)檢索關鍵字：醫療衛生與養老服務；醫養結合；養老；養老服務；養老機構；養老產業；健康服務業；民政事業；醫療衛生服務體系。(2)文本篩選：閱讀檢索獲得的政策文本，根據政策文本內容和醫養結合的相關性，納入符合標準的政策，將不相關或參考價值較低的政策剔除。(3)文本精讀：精讀最后篩選出的政策文本，根據醫養結合涉及的七個方面內容對國家和廣西政策進行比較分析。

2 國家有關政策演變

2011年，國辦發〔2011〕60號〔4〕文件提出我國社會養老服務體系的三個有機組成部分，既居家、社區和機構養老。2013年，國家將三種養老方式準確定位，提出要建成一個全面養老服務體系〔5〕。這標志著政府正在推動養老事業的產業化發展，供給主體由服務機構擴展為“服務體系”〔6〕。到2014年，國家給出了養老機構內部設立設置醫務室和護理站需要達到的標準〔7〕，有效推動醫療和養老機構間的融合。2015年，國辦發〔2015〕84號〔8〕文中提出了醫養結合的發展目標和重點任務，并給出相關保障措施，為我國的醫養結合發展指明了方向，是醫養結合發展的標志性文件。2016年，民發〔2016〕52號〔9〕文件出臺，旨在為醫養結合服務機構的設立提供便利。此外，國家在出臺有關醫療服務業、老齡事業、中醫藥事業、民政事業和健康服務業等文件中都提及有關醫養結合的內容。

3 政策內容分析比較

3.1服務主體即“醫養結合”服務提供方。根據國家和廣西的文件，醫養結合服務的提供方可以包括養老機構申請開辦的老年病醫院、康復醫院、護理院、中醫醫院、臨終關懷機構等，也可在機構內設立醫務室或護理站〔10〕。同時還包括社區衛生服務中心和居家養老服務中心，或是由資源豐富的公立醫院轉型的康復、老年護理等接續性醫療機構，醫院內設置的老年病科等。此外，對于床位較少的養老機構，廣西還鼓勵其設立康復中心。國家文件中有關機構人員設置配備標準如表1。

表1 國家“醫養結合”服務相關提供機構的人員配置標準

3.2服務客體服務客體即服務對象，在(國辦發〔2011〕60號〔4〕)文件中，經濟困難、年齡較高、獨自居住、行動不便等生活水平較低的老年人會得到優先保障，然后再兼顧全體老年人的養老服務需求。同樣，在推進醫療衛生和養老服務結合的文件中，提供服務的對象也具有針對性，根據各類老年人不同的養老需求，可以總結出服務提供的對象主要為居家養老、社區養老和機構養老的老年人〔8,14〕。不同的是范圍有所擴大，服務對象從2011年的由“三無，五保”等重點扶持老年人群擴大到2015年的采用不同形式進行養老的老年人，老年受眾更為多樣。

3.3服務提供方式養老服務可分為三種類型：居家、社區和機構養老服務〔4〕。三種類型功能定位不同，對應的服務方式也有所不同。居家養老以上門服務為主，起到一般日常照料和生活保健的功能。社區養老服務主要對象是家庭無法進行日間照護的老人，它還針對城市和農村兩個不同類型實行了不同服務提供方式。機構養老側重于設施建設，主要為殘疾和半殘疾等生活不能自理的老年人提供專業服務，從生活照料到緊急救援，實現機構的一體化功能。

國辦發〔2015〕84號〔8〕文件中，社區里重病、失能或行動不便的老年人是國家鼓勵醫療和護理人員為其提供基本的醫療服務的主要對象。為了促進醫療服務融入基層社區和家庭，政策對和老年家庭進行簽約的醫療人員給予支持。此外，國家還將醫師多點執業延伸到養老領域中，鼓勵醫師到養老機構、老年照料機構內設的醫療衛生機構為老年人提供醫療服務〔15〕。

相同的，廣西也積極引導執業醫師、護士和技師等相關專業人員到養老機構進行多點執業。在支持將服務延伸至社區和家庭方面，廣西提出了更細化的方針。其中包括將養老服務家庭化和社區化、發展嵌入型社區養老服務中心、通過設立家庭病床等方式，為生活不能完全自理的老人提供長期護理服務。

3.4服務內容在2017年民政部出臺的《養老機構服務質量基本規范》〔16〕中，提到了養老機構服務的基本要求、服務項目與質量要求，從主要的醫療、護理、康復服務到基本的照料、娛樂、安寧、衛生和通訊等服務，詳細地羅列了老年人在養老服務機構中應該得到的服務。而醫療機構向老年人提供服務則以《全國醫療服務價格項目規范》(2012版)〔17〕中所規定的服務項目為參考〔3〕。

國家和廣西在出臺的有關醫養結合的文件〔8，14〕中，均鼓勵醫療衛生機構、養老機構、醫療養老聯合體等各類服務機構以各種方式向老年人提供服務。其內容包括但不限于基本的醫療和護理服務，保健和心理服務、文化和娛樂服務等，鼓勵內容的合理性和豐富性。從文件見中可以總結出，醫養結合機構所提供的服務應該涵蓋預防、保健、治療、康復、護理和臨終關懷等一系列內容〔18〕，從而逐漸形成一個系統、完全的醫養結合服務體系。

此外，廣西還積極推動服務的社區化和家庭化。例如體檢、上門巡診、健康咨詢、中醫保健、精神慰藉和提供輔助生活器具等，服務內容更加具體且人性化。同時，廣西倡導的家庭病床服務也給出了相應的支付措施，使該項措施的真正實施得到保障。

3.5項目費用在《全國醫療服務價格項目規范》(2012年版)〔17〕中，包含了與醫養結合有關的醫療、護理服務項目的收費標準〔3〕，國家標準以此作為參考。

廣西物價局對醫療服務項目價格也做出明確的規定，并要求不同級別醫院按照規定價格的不同比例執行。《廣西醫療服務項目價格表》〔19〕中，有關的項目價格包括健康檔案費、出診費、家庭病床費、坐浴費和護理費。以下項目為一級及以下醫療機構的價格標準：建立健康檔案2.7元/次，健康咨詢3.2元/人，疾病健康教育1.3元/人次；出診費：副高及以上職稱11元/次，中級及以下職稱6.9元/次；家庭病床費：家庭巡視5.2元/次，家庭病床建床費6.7元/次，家庭病床巡診費5.1元/次；坐浴1元/次；護理費：特級護理2元/h，一般專項護理3.5元/次，Ⅰ級護理5元/d，Ⅱ級護理4元/d，Ⅲ級護理2元/d。

3.6支付方式醫養結合的主要支付方式是長期護理保險制度,該制度在我國尚未發展成熟，部分地區“醫養結合”服務的費用主要由基本醫療保險來支付。根據國家規定，只要條件符合，醫養結合中相應的醫療和護理服務項目費用同樣可以由基本醫療保險來支付〔20〕。此外，老年人自己購買的健康、養老保險、意外傷害險等商業保險也可作為一種支付方式。廣西除了參照國家文件給出的意見實施外，對于住院治療有困難而又適合在家庭治療的病人給出了相應的支付方針，相應的費用可按照一定的比例從基本醫療保險基金中支出。

目前我國長期護理制度還處于初步探索階段，但是通過城市試點，長期護理制度的保障范圍、參保對象、項目費用、待遇支付等政策體系已經初見雛形〔21〕。廣西也提出要建立起多層次長期護理保障體系，探索可行的服務項目、質量標準、相關規范和機制〔14〕。

3.7支撐體系由政府各部門組成的支撐體系是確保醫養結合工作順利進行的重要保障，在國衛辦家庭發〔2016〕340號〔22〕文件和桂政辦發〔2016〕82號〔14〕文件中，國家和廣西均對涉及醫養結合工作的有關部門做出了詳細的指示。首先，主要的部門包括衛生健康部門、民政部門和醫保局，負責醫療衛生和養老服務的資源對接，資格準入，執業登記，醫保定點機構的納入及有關長期照護醫保基金的統籌。其次，還有發展改革部門、財政部門、老齡工作部門及國土資源等部門，負責解決“醫養結合”在國民經濟中的發展規劃、財政資金的投入、入住醫養結合機構老人的合法權益和機構建設的土地問題。除此之外，還包括中醫藥管理部門和教育部門，負責養老服務和中醫藥、民族特色醫藥適宜技術的推廣，醫養結合相關學科的建設和人才培養。

廣西除了緊跟國家的發展規劃以外，還對養老機構設置醫療機構實行協議管理，并且在審批環節上進行精細把控，同時還要對機構的建設進行合理規劃，并推行模式化管理。此外，在醫養結合產業建設方面，廣西還根據自身的區位優勢，結合區域內不同生態、氣候和文化等特點，通過一個綜合改革核心區，四個示范區的布局，大力發展養老產業和服務業，規劃建設 “候鳥式”養老群落、旅游度假、濱海療養和特色藥品保健的老年醫養結合服務管理產業鏈，更具地方特色。

4 政策評價

4.1完整性通過相關政策分析，國家和廣西在推動醫療衛生與養老服務結合的政策較為完整，囊括了醫養結合政策涉及的七個內容，但也存在部分不足。服務主體大致相同，從醫療、養老、康復、護理到安寧照護，服務提供方較為全面，并對機構的準入設置了標準。服務對象按照我國老年人的不同需求進行分類，覆蓋范圍更廣，符合社會實際。在服務提供方式方面，廣西在國家的基礎上做了細化，并給出更具體的意見。服務內容上雖然有養老機構質量規范作為參考，但醫養結合缺乏符合自身特點的服務內容和相應的考核標準。同樣的，符合老年人護理需求的醫養結合服務項目尚未建立，而以醫療服務項目為參考的標準則存在費用過低問題。在支付方式方面，國家試點城市已有運行模式，廣西醫養結合的試點正在不斷探索，長期護理制度仍有很大的發展空間。在明確各個部門職責、協調機制和監察督促方面，國家和廣西均對相關部門均做出詳細安排。而廣西在此基礎上，以自身的地區特色和優勢資源為支撐，規劃了獨具一格的區域性醫養結合產業。

4.2協調性在制定層面的協調性上，需要主要的職能部門建立起良好的溝通協作機制，各司其職一同制定政策。國辦發〔2015〕84號〔8〕文件由國家衛生與健康委員、民政部、人力資源社會保障部、等部門合作制定，確保了政策制定的協調性。廣西有關醫養結合內容的政策文件多由民政廳牽頭發布，衛生計生委則主要負責配置衛生資源。其中由衛生計生委和民政局聯合發文的有桂衛家庭發〔2017〕1號〔23〕，在為老年人提供便利醫療服務問題上則是衛生計生委牽頭發布桂衛家庭發〔2017〕2號〔24〕，廣西部門間的協作在廣度和深度上有很大提升空間。

在政策結構的協調性上，服務內容，項目費用和支付方式與其他的四個內容不協調。醫養結合政策的服務內容和項目未建立起規范的參考標準，且費用過低。支付方式則多以基本醫療保險為依托，沒有獨立的籌資方式和支付體系，造成政策間的不平衡。從政策內容來看，專門面對社區養老和居家養老的老人的政策尚不完善，部分政策中雖都積極鼓勵醫療衛生和養老服務向社區和家庭延伸，但缺乏獨立的方案〔18〕。廣西在國家政策基礎上做出了細化和發展，積極推動基本醫療服務向社區和家庭延伸，如家庭病床政策等，并給出了相配套的費用支付方式建議，這對于社區養老、家庭養老方式的發展有較好的促進作用。

在與環境的協調性上，醫養結合政策是根據我國人口老齡化的國情，切實結合老年人的服務需求而出臺〔25〕，適應國民經濟的發展，能夠積極推動養老服務的產業化發展，促進就業，與政治、經濟社會的發展相協調。而廣西的“一核四區”的發展規劃則是根據地區內的經濟水平、環境地貌和區位優勢而建立的模式，符合地區發展需求。因此，可認為國家和廣西政策的環境協調性較好。

4.3可行性目前出臺的政策給出了醫養結合的幾種方式，鼓勵各地探索發展符合自身發展的醫養結合模式，可行性較好。同時，根據衛醫政發〔2009〕86號〔26〕文件的規定，醫師可在同一地區的進行多點執業。國家和廣西都鼓勵醫療人員為家庭老人提供相應的服務〔8,14〕，雖然家庭不屬于醫療機構，但醫師可以通過出診的方式為居家養老的老年人提供醫療服務，這為醫療服務融入養老機構、社區和家庭提供了便利。

但是部分政策的可行性還有所不足。首先，政策內部結構的缺位降低了政策的可行性。與醫養結合相對應的服務內容沒有具體的參考，尤其是專業的老年護理項目，而部分老年人自理能力較差，對護理服務有強烈的需求，這會加大政策執行的阻力。

其次，相關配套政策的不完善阻礙了政策的實施。一是長期護理制度尚未建立，醫養結合服務缺乏合適的支付手段，家庭的費用負擔過重〔27〕。二是過低的服務價格與勞動價值形成了強烈的沖突，降低了醫護人員提供服務的積極性，大大限制了醫療資源進入到社區和家庭。

最后，是醫養結合服務供給側的結構性不足限制了產業的發展。一是部分養老服務覆蓋率較低，一部分老人無法享受養老服務。二是醫養結合相關資源嚴重不足，如日間照料、康復中心等機構數量、床位及專業的老年醫療護理人員等資源無法滿足當前老年人的服務需求〔28〕。三是醫養結合的產業化發展尚未成熟，沒有形成一個完整的運作體系，如專業的服務機構、老年醫療保健產業、特色旅游產業及項目園區等。

5 建議

5.1完善頂層設計，打破組織壁壘首先，頂層設計是指導政策執行的風向標，國家應平衡機構養老、社區養老和家庭養老的發展，對于政策涉及較少的養老方式給予一定傾斜，提高政策的協調性〔29〕。同時，要解決醫養結合中資源下沉問題，通過完善相關配套政策，建立相應的獎勵機制等方式，或嘗試鼓勵將多點執業納入相應的考核機制，推動優質資源下沉。其次，要優化醫養結合各部門之間的協作機制，打破組織壁壘，在政策制定和執行中深度融合〔30〕，拓寬合作視野，將醫養結合工作質量提升至更高層次。最后，還應該完善監督和目標評價體系，對醫養結合相關工作的進度和過程進行考核，并對完成的工作進行質量評價，保證任務的順利完成〔31〕。

5.2優化服務供給側結構，推動醫養結合產業化發展目前我國醫養結合的服務供給遠不能滿足老年人日益增長的養老需求，一是因為養老機構的數量和床位數量上存在一定程度的不足，老年人無法入住養老機構。二是由于專業的老年醫療、護理人員缺乏，目前的護理人員水平較低，僅能提供一般的生活照料〔32〕。三是醫養結合產業體系尚未建立，各地區的區位優勢、資源優勢得不到發揮。因此，要加快供給側的結構性優化，根據老年人的服務需求，對醫療資源和養老資源進行整合，推進醫療衛生、養老服務機構的轉型融合，達到資源的最大化利用。在人才培養方面，發揮醫科院校的學科優勢，建立起醫養結合的教學實踐基地，搭建專業人才培養的平臺〔33，34〕。最后，通過醫養結合的項目融合，結合地區優勢資源和特色文化，打造完整產業鏈條，為政策的推行創造良好的外部環境。

5.3重視試點示范功能，探索可行的長期護理籌資模式經過國家醫養結合試點城市的不斷探索，部分地區對醫養結合模式的發展已逐漸成熟，在部門協同、資源統籌和項目規劃方面積累了一定的經驗。因此應該抓好試點城市的示范功能〔35〕，總結發展經驗，學習優秀成果，逐步推廣，全面鋪開。并根據各地的自身特點，去建立特色鮮明、可行性高且符合自身發展的醫養結合項目〔36〕。此外，要加快我國長期護理制度的建設步伐〔37〕，根據我國基本醫療保險制度和醫養結合的發展現狀，結合部分地區的成功經驗和國外的優良成果，探索優良可持續的籌資方式和支付方式，建立起切實可行的長期照護制度〔38〕，減少政策執行的阻力。