螺旋CT對老年腎透明細胞癌與乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤的診斷價值

蔡瑞萍 余慶華 修文吉 吳曉蘭 鄭小梅 羅敏

(福建省立醫院放射科，福建 福州 350001)

腎透明細胞癌(ccRCC)是常見的腎臟惡性腫瘤，好發于老年群體，且約有20%的老年ccRCC患者在早期無明顯癥狀〔1〕。腎血管平滑肌脂肪瘤(AML)為腎臟常見的良性腫瘤，而當腫瘤內部脂肪比例低于20%時，則稱之為乏脂肪AML，此時的CT診斷較為不易。因為此時的AML CT多表現為缺乏血管的實質性腫塊，與ccRCC存在較高的相似度，增加臨床鑒別難度。既往研究結果顯示〔2〕，乏脂肪AML誤診為ccRCC的概率達4%～6%。臨床針對ccRCC主要給予手術切除治療，而乏脂肪AML無須進行手術切除，僅需隨訪觀察，故關于兩者的具體鑒別診斷可影響后續治療方案的選擇〔3〕。近年來，醫療水平及影像學技術取得了較大進展，螺旋CT突破了傳統CT的設計，采用了滑環技術，使掃描軌跡呈螺旋式前進。與傳統CT相比，螺旋CT掃描效率大大提高，同時可以進行器官多方位重建和三維重建，圖像質量更高〔4〕。鑒于此，本研究分析了螺旋CT在乏脂肪AML、老年ccRCC的異同，以期為臨床提供數據支撐。

1 資料和方法

1.1基線資料 回顧性分析福建省立醫院接受螺旋CT掃描患者的臨床資料，資料收集時間：2013年2月至2016年11月。納入標準：(1)經手術、臨床、穿刺活檢病理檢查證實；(2)病例資料完整者；(3)知情并簽署同意書。其中老年ccRCC(A)組22例，男13例，女9例，年齡60～76歲，平均年齡(68.47±6.12)歲；檢出病灶共22個，均為單發病灶，右腎12個，左腎10個。乏脂肪AML(B)組18例，其中男11例，女7例，年齡60～72歲，平均年齡(64.50±3.87)歲；檢出病灶26個，多發病灶15個(7例)，單發病灶11個(11例)，右腎15個，左腎11個。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2檢查方法 均行螺旋CT掃描，儀器為Somatom Definition雙源CT掃描儀(德國Siemens公司生產)。平掃參數：層厚/層間距5 mm，管電流為300 mA，管電壓為120 kV，矩陣512×512，螺距0.984∶1，時間0.6 s，掃描范圍膈頂至雙側髂骨脊水平。增強掃描參數：管電壓為120 kV，管電流為300 mA，層厚/層間距5 mm，螺距0.984∶1，矩陣512×512，冠狀位、矢狀位2 mm多平面重建(MPR)，對比劑90～100 ml：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產的碘佛醇注射液(國藥準字H20113430，規格：320 mg/ml)，注射流速3.0～3.5 ml/s，采用拜耳-美德瑞達雙筒公司生產的高壓注射器行肘靜脈團注，隨后予以增強掃描，掃描時間為25 s皮質期，3 min腎盂期，90 s皮髓期，圖像分析傳至Aw Version4.5工作站進行分析。

1.3圖像分析 閱片評價項目包括病灶單發還是多發、壞死囊變、大小、剪刀征、數量、皮質翹起征、均勻強化、黑點征、假包膜等，同時測量平掃、皮髓期、皮質期、腎盂期掃描時相的CT值。特別注意分析特征性影像，由兩位高年資醫師以盲法進行閱片，當兩位醫師意見不統一時，則協商解決。

1.4統計學方法 使用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組平掃和各掃描時相CT值對比 A組皮質期、腎盂期CT值顯著均高于B組(均P<0.05)，而兩組平掃、皮髓期的CT值比較無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組CT值對比

2.2兩組年齡及病灶情況對比 A組年齡、病灶大小均顯著高于B組，A組單發比例顯著高于B組(均P<0.05)，見表2。

2.3兩組CT圖像特征對比 A組皮質翹起征、剪刀征、均勻強化及黑點征比例均顯著低于B組，而假包膜、壞死囊變比例則顯著高于B組(均P<0.05)。見表3。

表2 兩組年齡及病灶大小對比

表3 兩組CT特征對比〔n(%)〕

3 討 論

螺旋CT檢查使腎臟腫瘤被早期發現、早期診斷成為可能，但由于CT掃描中脂肪組織顯示不充分，易被血管等成分掩蓋，給鑒別診斷帶來一定困難。AML是由脂肪、血管及平滑肌三種組織組成，CT通常表現為脂肪密度影，易診斷，而乏脂肪AML在CT圖像上看不出明顯的脂肪密度〔5〕，與惡性腎臟腫瘤難以鑒別，從而增加了臨床誤診率及漏診率的發生〔6,7〕。ccRCC占腎臟惡性腫瘤總數的80%以上。相較于青年ccRCC患者，老年ccRCC患者的臨床癥狀更多且嚴重，病理組織學分級普遍更高，治療難度更大〔8,9〕，因此早期診斷對老年ccRCC患者有重要的意義。

本研究結果顯示：兩組皮髓期、平掃的CT值比較無差異，表明兩者在CT平掃時不易區分。這主要由于乏脂肪AML和ccRCC的生物學密度相似，故兩者CT平掃CT值無統計學差異。而由于乏脂肪AML主要成分是血管和平滑肌組織，豐富的血管可能導致其皮髓期血流供應豐富，故皮髓期CT值與ccRCC無統計學差異。而增強掃描時A組皮質期、腎盂期CT值均顯著高于B組。這與鄭恩燁等〔10，11〕的報道基本一致，可能是因為兩種腫瘤雖然具有相似的生物學密度，但存在不同的腫瘤組織構成，乏脂肪AML的主要成分是血管和平滑肌組織，在皮質期、腎盂期對比劑吸收較少，同時乏脂肪AML是一種良性腫瘤，在皮質期、腎盂期時血流豐富程度不如ccRCC，故CT值遠低于老年ccRCC患者，提示在臨床工作中可通過對上述指標進行對比，從而有效鑒別乏脂肪AML與ccRCC。與此同時，A組病灶大小、年齡均顯著高于B組。這與兩種病變的病理特征一致，ccRCC患者病灶大小也均顯著高于乏脂肪AML患者，且普遍年齡更高。因此，可考慮將病灶大小、年齡作為鑒別診斷ccRCC與乏脂肪AML的輔助指標之一，臨床針對此類患者可提高警惕，采取更為有效的手段進一步確診。另A組單發比例高于B組，可見乏脂肪AML患者可能更多地傾向于多發病灶。另外，本研究結果還顯示了A組皮質翹起征、剪刀征、均勻強化及黑點征比例均低于B組，而假包膜、壞死囊變比例則高于B組。這與任悠悠等〔12～14〕的報道基本一致，可見上述兩種疾病在螺旋CT征象存在顯著的差異，后續的臨床鑒別診斷科綜合CT征象以提高臨床診斷符合率。其中假包膜則通常存在于級別較低的ccRCC早期中的病理學特征；壞死囊變則是因為惡性腫瘤生長速度較快，引起腫瘤中心壞死現象；而剪刀征緩慢膨脹生長，不會對腎實質及腎盂造成侵蝕，乏脂肪AML黑點征比例多，是因為低脂肪成分導致其在增強過程中病灶出現無強化區。而ccRCC主要為侵蝕性生長，幾乎不存在上述征象〔15,16〕。通過以上分析筆者認為，ccRCC或乏脂肪AML螺旋CT檢查的鑒別要點包括：(1)增強掃描時ccRCC皮質期、腎盂期CT值較高；(2)ccRCC患者普遍年齡更高，病灶通常較乏脂肪AML大，通常為單個病灶；(3)壞死囊變、假包膜多出現在ccRCC中，剪刀征、皮質翹起征、均勻強化及黑點征多出現在乏脂肪AML中。以上CT征象對ccRCC和乏脂肪AML的鑒別診斷意義較大，臨床應予以注意。同時本研究也有不足之處，如病例較少，對于量化分析較為簡單，沒有對病變的細微結構和病理對比分析等，今后仍需進一步研究補充。

綜上所述，螺旋CT可有效鑒別乏脂肪AML、老年ccRCC，具有較高的價值。