復方倍他米松鎮痛液對脊神經阻滯老年糖尿病患者血糖的影響

耿光星 張學廣 申文

(1徐州醫科大學麻醉學院，江蘇 徐州 221004；2淮安市第四人民醫院麻醉科；3徐州醫科大學附屬醫院疼痛科)

糖皮質激素(GCs)屬于類固醇激素，在人體內作用廣泛，調節體內糖、蛋白質、脂肪代謝，維持鉀、鈉和水平衡，對機體穩定內環境起著重要的作用。目前已知的GCs作用機制〔1～3〕主要為基因效應和非基因效應。外源性GCs進入人體后與體內糖皮質激素受體(GR)結合，GR是重要的核轉錄因子。GR激活后進入細胞核內與特定的 DNA 序列(GCs反應元件)結合在一起，進而正調控或負調控靶基因的表達，參與不同的生物效應和多種生理、病理過程〔4〕。復方倍他米松屬于長效GCs，因其強大抗炎、鎮痛作用被廣泛應用于疼痛治療中，可以明顯提高療效、減少不良反應并有效減少疼痛疾病復發〔5〕。應用GCs同時可引發一些不良反應〔6〕，長期或大量使用GCs者，可能抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸，因此應用時應在上午分泌高峰期結束前將一日量一次給予，可減輕長期或大量使用GCs引起的腎上腺萎縮〔7,8〕。另外引起血糖升高比較常見，尤其糖尿病患者應用GCs后血糖波動范圍較大，血糖升高會加重。目前在脊神經阻滯中應用復方倍他米松會引起老年糖尿病患者血糖如何變化尚無研究。本試驗通過對脊神經阻滯術患者應用復方倍他米松鎮痛液后血糖變化的觀察，探討老年糖尿病患者應用復方倍他米松鎮痛液的安全性及有效性，為臨床老年糖尿病患者疼痛治療中安全、有效應用GCs提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 本試驗采用前瞻性分組對照研究，研究對象為2018年9月至2019年6月來徐州醫科大學附屬醫院疼痛科就診的頭、頸、肩、背、腰、腿痛，肋間神經痛，四肢軀干帶狀皰疹及帶狀皰疹后遺神經痛經藥物治療或其他方法治療2 w以上效果不佳患者，由門診醫師根據入選和排除標準篩選患者，最終104例納入本研究。本試驗通過徐州醫科大學附屬醫院倫理委員會審核獲得倫理委員會登記批準，招募試驗對象并簽署知情同意書，進行治療。

1.2研究方法 根據患者血糖情況分組：C組：無糖尿病史患者26例，空腹血糖(FPG)<6.1 mmol/L應用鎮痛液含復方倍他米松1 ml。T1組：有糖尿病史患者26例，注射胰島素或口服降糖藥后FPG<7.0 mmol/L，應用鎮痛液含復方倍他米松1 ml。T2組：有糖尿病史患者26例，注射胰島素或口服降糖藥后FPG<7.0 mmol/L,應用鎮痛液含復方倍他米松0.5 ml。T3組：有糖尿病史患者26例，注射胰島素或口服降糖藥后FPG 7.0～10.0 mmol/L應用鎮痛液含復方倍他米松0.5 ml。鎮痛液劑量根據實際需要配制，如為兩點阻滯則鎮痛液中含0.5%利多卡因+復方倍他米松1 ml(C組和T1組)或復方倍他米松0.5 ml(T2組和T3組)+生理鹽水共10 ml; 如為三點阻滯則鎮痛液中含0.5%利多卡因+復方倍他米松1 ml(C組和T1組)或復方倍他米松0.5 ml(T2組和T3組)+生理鹽水共15 ml。每個阻滯點注射鎮痛液5 ml。各組性別、年齡、疼痛數字評定量表(NRS)評分等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，疾病構成比及根據病情需要進行神經阻滯節段差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2.1采集患者基本信息 年齡、性別、身高、體重、血壓、血糖、病程等。記錄患者術前3 d FPG、中餐后2 h血糖的平均值，記錄術前3 d疼痛NRS評分平均值(NRS0)。

1.2.2脊神經阻滯術 根據病情需要，選擇擬阻滯的相應脊神經節段，先行超聲定位，皮膚常規消毒、鋪巾。穿刺點注射0.5 ml利多卡因局麻，在超聲定位引導下用10 cm穿刺針向靶點進針，到達靶點后，開啟神經刺激儀1 mA出現相應部位肌肉運動后，減小電流至0.5 mA，仍有肌肉運動，每個穿刺點注入5 ml復方倍他米松鎮痛液。如無肌肉運動，則調整穿刺針方向，直至出現肌肉運動。根據病情需要選擇2～3個穿刺點，注射含復方倍他米松(得寶松)鎮痛液總量共10～15 ml。

表1 各組一般資料比較

1.3觀察指標 脊神經阻滯術后5 d(第1天至第5天)每日監測FPG、餐后2 h血糖(血糖監測設備：強生穩豪便攜式血糖儀)、疼痛NRS評分及血壓，并詢問患者有無不良反應。患者的疼痛緩解程度=ΔNRS/NRS0×100%，ΔNRS=NRS0-NRS1，NRS1為術后第1天至第5天疼痛NRS評分的平均值。根據疼痛的緩解程度來評判療效：效果顯著，75%≤疼痛緩解程度≤100%；效果良好，50%≤疼痛緩解程度<75%；效果一般，25%≤疼痛緩解程度<50%；效果不佳，疼痛緩解程度<25%。總體有效率=效果顯著+效果良好。

1.4統計學處理 采用SPSS19.0統計學軟件進行t檢驗、方差分析及χ2檢驗。

2 結 果

2.1各組血糖水平比較 各組脊神經阻滯術后FPG、餐后2 h血糖均較術前明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。各組間餐后2 h血糖第1天與術前差值、第5天與術前差值比較差異有統計學意義(F=11.16，P=0.01；F=3.28，P=0.02)。T2組與T3組在應用半數劑量的復方倍他米松鎮痛液后FPG、餐后2 h血糖術前術后差值差異無統計學意義(P>0.05)。但T1組應用1 ml復方倍他米松鎮痛液后血糖升高的差值明顯高于T2組(P<0.05)，表明血糖升高差值與應用GCs劑量及是否合并糖尿病有關。見表2。

2.2各組疼痛NRS比較 各組術后NRS1較術前NRS0自身比較均明顯降低(P<0.05)。術后C組與T1組疼痛NRS1比較差異無統計學意義(P>0.05)；T2組與T3組疼痛NRS1比較差異無統計學意義(P>0.05)；應用1 ml復方倍他米松的T1組ΔNRS明顯大于應用0.5 ml復方倍他米松的T2組(P<0.05)。見表3。

表2 血糖值水平及變化值

與本組術前比較：1)P<0.05；與同時點其他組比較：2)P<0.05;與T2組同時點比較：3)P<0.05

表3 各組NRS評分、血壓比較

與本組NRS0比較：1)P<0.05；與T1組比較：2)P<0.05

2.3各組血壓比較 各組血壓在阻滯術前后無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4治療有效率比較 C組有效率為85%(22/26)，T1組為80%(21/26)，T2組為54%(14/26)，T3組為50%(13/26)，各組間差異有統計學意義(F=8.79，P=0.03)。

2.5不良反應比較 由于GCs存在著諸多不良反應，因此疼痛治療中提倡局部、單一、短程的相對安全的用藥模式。本試驗中發生了面色潮紅、尿頻、盜汗、精神興奮等輕微的不良反應。不良反應發生率C組為12%，T1組為27%，T2組為8%，T3組為8%。這些現象沒有進行特殊處理，24 h內自行消失。各組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

疼痛是一種痛苦的體驗，嵇承棟〔9〕在慢性疼痛社區流行病學調查的研究進展中研究了全球許多國家有很高的患病率，尤其歐美等發達國家，其發病機制還不十分清楚。機體外周和中樞神經系統損傷都會誘發中樞敏化，產生神經病理性疼痛〔10〕。外周神經損傷時，機體應激性釋放促炎因子，如白細胞介素(IL)-1、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α等〔11〕細胞因子引發疼痛。GCs在局部的鎮痛作用機制主要是抑制慢性疼痛的外周敏化和中樞敏化〔12〕，減少炎性滲出，抑制結締組織增生等作用。GCs與局麻藥混合組成鎮痛液應用于脊神經阻滯術中，通過在神經周圍注射局麻藥選擇性地阻斷受損部位痛覺纖維的傳導，同時可以起到抗炎和改善局部血液循環作用〔13〕。兩種藥物混合相輔相成，比單獨應用一種效果更為滿意〔14〕。

GCs對肝臟、肌肉、脂肪具有多種代謝作用，通過多條途徑升高血糖水平。GCs對糖代謝的影響在胰島素信號級聯的許多階段都存在，其作用機制是復雜多樣的，主要體現在增加胰島素抵抗、促進糖原異生、抑制胰島B細胞產生和分泌胰島素。臨床工作中通常認為，吸入、局部注射GCs引起類固醇糖尿病發病率的可能性很小或根本不存在，僅有全身用藥時才會有影響，但實際上這些藥物在任何途徑(局部、口服、吸入、肌肉內、靜脈或關節內)給予超生理劑量時都可能引起高血糖。本研究中將復方倍他米松鎮痛液注射于脊神經附近，對血糖產生了明顯的影響，表明血糖的升高與GCs的劑量呈顯著相關性。

本研究中，各組患者在接受復方倍他米松混合鎮痛液后，空腹及餐后血糖均有升高，但餐后血糖變化差值高于空腹，這是因為骨骼肌主要負責胰島素介導的餐后葡萄糖捕獲，會在餐后引起肝糖原合成增多，應用GCs后，抑制了骨骼肌對葡萄糖的利用，因此餐后血糖升高差值大于FPG。

脊神經阻滯術將局麻藥與GCs混合注射到脊神經周圍，發揮抗炎和鎮痛作用。本試驗中，各組患者疼痛評分術前與術后相比均有所下降。產生的鎮痛效果1 ml復方倍他米松鎮痛液優于0.5 ml復方倍他米松鎮痛液，證實鎮痛效果與復方倍他米松劑量相關。GCs可升高血壓，人工合成的GCs具有一定的鹽皮質激素活性，水鈉潴留，增加血容量；同時GCs可抑制具有舒張血管物質的合成，如前列腺素E2和血管舒緩素。而水鈉潴留是引起血壓增高的主要原因，而復方倍他米松的16位甲基取代16位羥基，顯著降低了的鹽皮質激素作用〔15〕。因此本試驗研究中，對比應用復方倍他米松鎮痛液行脊神經阻滯術前后血壓沒有明顯變化。

局部單次應用GCs后，不良反應較全身用藥引起的不良反應少見，且影響輕微，持續時間短。本試驗中出現的不良反應有面色潮紅、興奮失眠、尿頻、盜汗等，自行緩解，未進行特殊處理。

綜上所述，脊神經阻滯術應用復方倍他米松鎮痛液可引起血糖升高，但對于術前血糖正常或血糖在控制目標范圍內的中、重度疼痛的老年糖尿病患者，應用含復方倍他米松1 ml的鎮痛液進行脊神經阻滯術，能夠明顯緩解疼痛提高療效。對于疼痛評分中、低度的患者或者血糖控制欠佳應用其他方法治療無效的患者，可應用含復方倍他米松0.5 ml的鎮痛液進行脊神經阻滯術，對血糖的影響程度輕，時程短，相對安全，但鎮痛效果相對低于含復方倍他米松1 ml的鎮痛液。為了增加復方倍他米松鎮痛液的安全性，脊神經阻滯術中應用復方倍他米松鎮痛液，建議既往無糖尿病史者在治療過程中，監測餐前和餐后血糖；既往有糖尿病病史或糖尿病前期者，應每日3～4次監測血糖，及時發現血糖的變化，盡早干預，減輕對靶器官的損害。