杵針干預(yù)糖尿病高危足患者感覺(jué)神經(jīng)病變的療效

王瑤 王芳 王婧 覃艷莉 王宇

(成都中醫(yī)藥大學(xué) 1護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610075；2附屬醫(yī)院護(hù)理部)

〔中圖分類號(hào)〕 R587.1 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕 A 〔文章編號(hào)〕 1005-9202(2019)22-5446-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2019.22.017

糖尿病高危足是糖尿病的常見(jiàn)慢性并發(fā)癥之一，高達(dá)四分之一的糖尿病患者一生中會(huì)出現(xiàn)足部潰瘍，因糖尿病而截肢的患者在中國(guó)已經(jīng)達(dá)到了歷史最高水平〔1〕。糖尿病高危足系足部并發(fā)有嚴(yán)重的神經(jīng)病變和血管病變，有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)，但無(wú)破潰的糖尿病足〔2〕。臨床表現(xiàn)為足部皮膚無(wú)開(kāi)放性病灶，皮膚涼，顏色發(fā)紺、蒼白，感覺(jué)遲鈍或喪失，肢端刺痛、灼痛，常兼有足趾或足的畸形等〔3～5〕。目前研究認(rèn)為糖尿病神經(jīng)病變和外周血管疾病通常是糖尿病足的主要發(fā)病因素，其中感覺(jué)神經(jīng)病變是最常見(jiàn)的神經(jīng)病變，占糖尿病神經(jīng)病變的50%以上?！拌漆槸煼ā笔撬拇ㄊ∶现嗅t(yī)李仲愚先生師歷十四代秘傳，經(jīng)六十多年的精深研究，獨(dú)創(chuàng)的一門傳統(tǒng)療法。此療法基于中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論，通過(guò)四診合參，配穴處方，依方施杵，達(dá)到通經(jīng)脈、調(diào)氣血、平陰陽(yáng)的目的，使臟器功能趨于調(diào)和，達(dá)到“未病先防、既病防變”的目的。本研究旨在對(duì)杵針干預(yù)糖尿病高危足患者的感覺(jué)神經(jīng)病變進(jìn)行觀察和探索，希望能及早地減輕和降低該疾病給患者帶來(lái)的痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力，預(yù)防患者肢體殘疾和減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，以期為衛(wèi)生保健系統(tǒng)提供一種更優(yōu)化的醫(yī)療方案。

1 對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象 本研究的所有病例來(lái)源于2016年11月至2017年12月于四川省中醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的糖尿病高危足患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡35～75歲；②符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；③根據(jù)Wagner分級(jí)法診斷為0級(jí)糖尿病足患者;④符合糖尿病高危足診斷且為輕度的患者;⑤生活自理、思維正常能夠進(jìn)行語(yǔ)言溝通的患者，知情同意自愿參加本研究。需同時(shí)滿足以上4項(xiàng)，方可納入本研究。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病足Wagner分級(jí)為1～5級(jí)；②酮癥及酮癥酸中毒；③伴有急性感染性疾病；④下肢靜脈曲張或水腫；⑤下肢血管外科術(shù)后；⑥合并嚴(yán)重心、肝、腎或造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病及精神疾??；⑦嚴(yán)重視力減退；⑧取穴部位皮膚完整性受損，有皮炎、過(guò)敏等皮膚疾患，或皮膚對(duì)金屬過(guò)敏。凡具有以上標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中任一項(xiàng)目者均須排除。最終納入126例，試驗(yàn)組64例，對(duì)照組62例。兩組一般資料包括年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、糖尿病病程、家族史、煙酒史、足部潰瘍史等，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 試驗(yàn)組在常規(guī)治療與護(hù)理的基礎(chǔ)上，接受杵針干預(yù)。針具選擇：使用由成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院生產(chǎn)的太極牌杵針，包括五星三臺(tái)杵、七曜混元杵、金剛杵和奎星筆〔6〕。穴位選擇：本研究經(jīng)查閱文獻(xiàn)〔3〕和咨詢2名針灸專家、1名杵針專家、1名中醫(yī)臨床護(hù)理專家，最終確定選穴如下：至陽(yáng)八陣、命門八陣、河車命強(qiáng)段、足三里、涌泉、三陰交、太溪。至陽(yáng)八陣是指以至陽(yáng)穴為中宮(第7胸椎棘突下凹陷中)，到左右膈關(guān)穴〔第7胸椎棘突下，后正中線旁開(kāi)10 cm(3寸)〕的距離為半徑，畫一個(gè)圓圈，即外八陣，把圓圈分為8個(gè)等分，再把中宮到外八陣的距離分為三等分，畫成兩個(gè)圓圈，連通中宮與外圈八點(diǎn)，即形成內(nèi)八陣、中八陣和外八陣，每個(gè)八陣上的穴位即構(gòu)成八陣穴。 命門八陣是指以命門穴為中宮(第2腰椎棘突下凹陷中)，到左右志室穴(第2腰椎棘突下，后正中線旁開(kāi)3寸的距離為半徑所布的八陣。河車命強(qiáng)段是從命門穴到長(zhǎng)強(qiáng)穴(尾骨與肛門連線中點(diǎn))的連線和從命門穴到長(zhǎng)強(qiáng)穴連線兩旁的3條線，共7條線，即脊柱(督脈經(jīng))旁開(kāi)1.67 cm(0.5寸)的第1條線；脊柱旁開(kāi)5 cm(1.5寸)的第2條線(與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)重合)；脊柱旁開(kāi)3寸的第3條線(與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)重合)。手法選擇：參考《杵針學(xué)》〔6〕手法，包括點(diǎn)叩、升降、開(kāi)闔、運(yùn)轉(zhuǎn)、分理手法。點(diǎn)叩手法即杵尖向穴位反復(fù)叩擊，如雀啄食；升降手法即杵尖緊貼穴位皮膚，一上一下的上推下退，上推為升，下退為降；開(kāi)闔手法即杵尖垂直緊貼穴位皮膚，操作者逐漸貫力達(dá)杵尖，向下行杵為開(kāi)，然后將杵針緩慢上提至不離開(kāi)皮膚為闔；運(yùn)轉(zhuǎn)手法即杵尖緊貼穴位皮膚，從內(nèi)向外，再?gòu)耐庀騼?nèi)(太極運(yùn)轉(zhuǎn))，或順時(shí)針、逆時(shí)針環(huán)形運(yùn)轉(zhuǎn)；分理手法即杵針柄或杵尖緊貼穴位皮膚，做左右分推，此為分，上下推退，此為理。至陽(yáng)八陣、命門八陣、河車命強(qiáng)段、足三里、涌泉采用平補(bǔ)平瀉法，即行杵輕重快慢適中，手法均勻。太溪、三陰交采用補(bǔ)法，點(diǎn)叩手法輕而快為補(bǔ)，升降時(shí)采用升法，向上推動(dòng)為補(bǔ)；開(kāi)闔時(shí)由淺入深逐漸向下用力，漸退出杵為補(bǔ)；隨經(jīng)絡(luò)循行方向做太極運(yùn)轉(zhuǎn)為補(bǔ)。行杵輕重以患者耐受最大刺激而無(wú)疼痛與不適為宜。操作方法：由3名杵針療法培訓(xùn)并考核合格的護(hù)理人員實(shí)施。實(shí)施者操作前向患者充分解釋杵針的安全性和操作方法，取得患者配合，使患者神情安定，肌肉松弛，體位舒適，注意保護(hù)患者隱私，環(huán)境安靜，光線、室溫適宜，冬季注意保暖，操作前對(duì)針具進(jìn)行消毒。①至陽(yáng)、命門八陣先用五星三臺(tái)杵杵尖反復(fù)叩擊施以點(diǎn)叩手法，再用五星三臺(tái)杵從八陣穴中宮至外緣作太極運(yùn)轉(zhuǎn)或環(huán)形運(yùn)轉(zhuǎn)施以運(yùn)轉(zhuǎn)手法，最后使用金剛杵貫力杵尖，施以開(kāi)闔手法。②河車命強(qiáng)段使用五星三臺(tái)杵杵尖反復(fù)叩擊施以點(diǎn)叩手法，再使用金剛杵施以開(kāi)闔手法，后用七曜混元杵在河車路上進(jìn)行分理手法和升降手法。③足三里、涌泉穴，太溪、三陰交均采用奎星筆依次施以點(diǎn)叩、開(kāi)闔、升降、運(yùn)轉(zhuǎn)手法。各手法以7次為一個(gè)循環(huán)，操作4個(gè)循環(huán)，整個(gè)過(guò)程約持續(xù)30 min。療程：杵針干預(yù)每日1次，共干預(yù)4 w，中途出院的患者需在門診繼續(xù)治療，若有困難者由操作者至患者家中進(jìn)行治療。對(duì)照組實(shí)施糖尿病常規(guī)治療和護(hù)理。常規(guī)治療包括控制血糖和基礎(chǔ)疾病等藥物治療。常規(guī)護(hù)理包括糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、足部并發(fā)癥防治等的指導(dǎo)，每周開(kāi)展一次相關(guān)講座，共4 w。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)震動(dòng)感覺(jué)閾值(VPT)。VPT是糖尿病高危足感覺(jué)神經(jīng)病變最常用的定量評(píng)價(jià)指標(biāo)之一〔3〕，目前常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)：VPT值為10～15 volts，患者存在輕度深感覺(jué)障礙，發(fā)生神經(jīng)潰瘍低風(fēng)險(xiǎn)；VPT值為16～24 volts，患者存在中度深感覺(jué)障礙，發(fā)生神經(jīng)潰瘍中風(fēng)險(xiǎn)；VPT值≥25 volts，患者存在重度深感覺(jué)障礙，發(fā)生神經(jīng)潰瘍高風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)檢測(cè)足部的足背、第一足趾閾值，以反映糖尿病高危足感覺(jué)神經(jīng)病變患者的足部神經(jīng)功能狀況。(2)密歇根神經(jīng)病變篩選(MNSI)評(píng)分①問(wèn)卷評(píng)分部分1～3，5～6，8～9，11～12，14～15回答是得1分，7和13回答否得1分，4和10不計(jì)分，為減少潛在偏倚，所得分?jǐn)?shù)不計(jì)入總分。②體檢評(píng)分部分是在足部溫度≥30℃情況下進(jìn)行測(cè)試，分別使用128 Hz音叉及10 g單絲檢查震動(dòng)覺(jué) 、輕觸覺(jué)。該部分5項(xiàng)總分合計(jì)≥2分為MSNI診斷糖尿病高危足感覺(jué)神經(jīng)病變合適的切點(diǎn)，以了解糖尿病高危足感覺(jué)神經(jīng)病變患者身體部位感知功能狀況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組VPT比較 干預(yù)4 w后試驗(yàn)組與對(duì)照組均明顯降低(P<0.01)，且試驗(yàn)組降低更明顯，效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.2兩組MNSI評(píng)分比較 干預(yù)4 w后，MNSI問(wèn)卷評(píng)分試驗(yàn)組和對(duì)照組均有顯著降低(P<0.01)，且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；MNSI體檢評(píng)分僅試驗(yàn)組有所降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表2 兩組VPT比較

與本組干預(yù)前比較：1)P<0.01

表3 兩組MNSI評(píng)分比較分)

3 討 論

糖尿病高危足周圍神經(jīng)病變患者多有感覺(jué)神經(jīng)功能受損〔2，4〕。杵針屬物理療法，通過(guò)杵針刺激獨(dú)特穴位如八陣穴、河車路可起到經(jīng)絡(luò)疏通、氣血運(yùn)行通暢，從而協(xié)調(diào)臟腑功能、平衡陰陽(yáng)、扶正祛邪，具有與針刺和穴位按摩的雙重作用〔6〕?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)〔5〕，氧化應(yīng)激反應(yīng)亢進(jìn)是導(dǎo)致糖尿病患者神經(jīng)損傷的重要機(jī)制，而刺激足三里、三陰交、太溪三穴可提高機(jī)體超氧化物歧化酶的活性和降低丙二醛的含量，前者能清除人體內(nèi)的氧自由基，達(dá)到對(duì)抗氧自由基損害的作用，后者能使生物膜變性，致使細(xì)胞功能異常，因此通過(guò)杵針刺激以上穴位可改變機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)，促進(jìn)感覺(jué)神經(jīng)的修復(fù)，從而改善感覺(jué)神經(jīng)功能。陳妮等〔7〕證實(shí)刺激以上三穴能增強(qiáng)足部感覺(jué)神經(jīng)敏感性，提高感覺(jué)神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)速度。此外，通過(guò)杵針對(duì)背部及足部的穴位刺激〔8～10〕可啟動(dòng)機(jī)體神經(jīng)反射調(diào)節(jié)機(jī)制，促進(jìn)人體調(diào)節(jié)代謝，改善微循環(huán)和局部供血，降低血液黏稠度，增強(qiáng)組織新陳代謝，從而營(yíng)養(yǎng)及修復(fù)感覺(jué)神經(jīng)。因此，杵針可降低患者足部VPT，改善患者足部感覺(jué)神經(jīng)功能，提高感覺(jué)神經(jīng)的敏感性。

糖尿病高危足感覺(jué)神經(jīng)病變屬于中醫(yī)學(xué)“消渴痹證”，病機(jī)為消渴日久，肝腎不足，氣血兩虛所致〔11〕。肝藏血，腎藏精，精血互化，肝又主疏泄以調(diào)暢氣機(jī)，氣屬陽(yáng)，血屬陰，氣虛致推動(dòng)無(wú)力、溫煦功能減弱，血行瘀滯，不通則痛，最終使四肢肢軟麻木、痛涼、無(wú)力等。故其治則應(yīng)以補(bǔ)肝益腎、活血化瘀為主，輔以益氣養(yǎng)血、溫經(jīng)通絡(luò)之法。至陽(yáng)八陣、命門八陣、河車命強(qiáng)段均在背部，囊括了督脈及膀胱經(jīng)上腧穴，中醫(yī)認(rèn)為〔9，12〕背為陽(yáng)，刺激以上穴位區(qū)，能溫補(bǔ)、激發(fā)陽(yáng)氣，從而使血行通暢、肢體溫暖。至陽(yáng)八陣貫通橫膈，刺激該處能健脾和胃〔13〕，命門八陣能溫補(bǔ)脾腎，調(diào)補(bǔ)氣血〔14〕，河車命強(qiáng)段能補(bǔ)腎填精，主治下肢痿痹〔15〕。足三里為胃經(jīng)合穴，可祛胃熱、滋胃陰，為強(qiáng)壯保健要穴。涌泉可調(diào)腎經(jīng)經(jīng)氣，激發(fā)全身正氣。三陰交為足三陰之交會(huì)穴，調(diào)脾肝腎經(jīng)之氣，既健脾統(tǒng)血、活血化瘀，又健脾助運(yùn)、化痰祛濁，太溪為腎經(jīng)原穴，以上兩穴行杵時(shí)用補(bǔ)法以滋補(bǔ)肝、腎陰。因此，以上穴位組方既可以益氣養(yǎng)陰，滋補(bǔ)肝腎，又可以健脾助運(yùn)、化痰祛濁、行氣活血化瘀，改善患者足部麻木、發(fā)涼、刺痛、灼痛、萎軟無(wú)力、感覺(jué)減退或缺失、皮膚顏色紫褐等癥狀，從而降低患者M(jìn)NSI評(píng)分，恢復(fù)感覺(jué)神經(jīng)功能。

綜上，杵針可改善糖尿病高危足周圍神經(jīng)病變患者的足部感覺(jué)神經(jīng)功能，從而緩解足部感覺(jué)神經(jīng)病變的癥狀。杵針作為一項(xiàng)中醫(yī)特色非藥物療法，無(wú)破皮損傷之痛、交叉感染之慮，具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)不良反應(yīng)、患者依從性高、可反復(fù)使用等優(yōu)勢(shì)。