血液透析聯合血液透析濾過治療對糖尿病腎病患者心臟結構及功能的影響

彭君 秦鵬 邢天柱 彭家清

(荊州市中心醫院腎內科，湖北 荊州 434020)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病病人最重要的并發癥之一，是糖尿病患者致死和致殘的主要原因〔1〕。DN的發病機制尚不明確，多數學者認為是在一定的遺傳背景及部分危險因素共同作用下致病〔2〕。近年來，DN的發病率逐年上升，一旦發展到終末期腎病(ESRD)，其治療難度非常大，因此需給予高度重視，及時給予治療。血液透析(HD)是治療DN，延長患者生命的最主要方法〔3〕。HD濾過(HDF)是在HD基礎上，使用高通透性的濾過膜，提高超濾率，增加血流的穩定和生物相容性〔4〕。本研究探討HD聯合HDF對DN患者心功能及心臟結構的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取荊州市中心醫院實施HD治療的DN患者74例，收集時間2014年1月至2016年9月，其中37例采用HD治療(HD組)，另外37例給予HDF聯合HD治療(聯合組)。

HD組男20例、女17例，年齡47～77歲，平均(61.5±12.2)歲，透齡6～24個月，平均(14.0±5.0)個月，收縮壓/舒張壓為(143.3±11.6)/(73.9±8.5)mmHg。聯合組男18例、女19例，年齡45～75歲，平均(61.1±11.8)歲，透齡6～24個月，平均(13.5±5.8)個月，收縮壓/舒張壓(144.2±10.4)/(74.2±7.8)mmHg。兩組年齡、性別、透齡、收縮壓/舒張壓比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2納入、排除標準

1.2.1納入標準 (1)糖尿病的診斷符合1999年世界衛生組織糖尿病專業委員會制定的診斷標準；(2)DN的診斷標準參考DN防治專家共識(2014版)；(3)透齡6～24個月；(4)接受維持性HD治療；(5)患者年齡≤79歲；(6)本研究獲得研究對象的知情同意及醫學倫理委員會的批準。

1.2.2排除標準 (1)伴精神、認知功能障礙；(2)伴腦血管意外病史；(3)既往有心肌梗死、心瓣膜疾病；(4)長期使用免疫抑制劑、糖皮質激素。

1.3治療方法

1.3.1HD組 采用日機裝DBB-27型血液透析機，每周進行3次常規HD，每次透析時間4 h，使用費森尤斯 F6HPS 聚砜膜透析器。透析液流量480 ml/min，血流量170～220 ml/min。

1.3.2聯合組 給予HDF聯合HD治療，采用日機裝DBB-27型血液透析機，每周進行常規HD 2次、HDF 1次，每次透析時間為4 h，使用費森尤斯NIPRO PES-150DS聚砜膜透析器。透析液流量480 ml/min，血流量170～220 ml/min。

1.4觀察指標及檢測方法 所有受試者清晨空腹抽取靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min，取上清于 EP 管中-80℃凍存待測。免疫層析法檢測高敏C反應蛋白(hs-CRP)水平，檢測試劑盒購自武漢明德生物科技股份有限公司，所有操作按照說明進行。酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、甲狀旁腺激素(PTH)、氨基末端腦鈉肽前體(NTpro-BNP)水平，試劑盒購自上海恪敏生物科技有限公司，所有操作按照說明進行。采用 Sonos5500型二維彩色多普勒超聲儀，S4 探頭，M 型方法檢測左室舒張末期內徑(LVEDd)、左室后壁厚度(LVPWT)、室間隔厚度(LVST)、左心室心肌質量指數(LVMI)、左室射血分數(LVEF)。

1.5統計學方法 采用SPSS16.0軟件行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組腎功能、NTpro-BNP、hs-CRP水平比較 治療前，兩組血BUN、Scr、PTH、NTpro-BNP、hs-CRP水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，聯合組血BUN、Scr、PTH、NTpro-BNP、hs-CRP水平較本組治療前均顯著降低，同時均顯著低于HD組患者(P<0.05)，見表1。

2.2兩組心功能、心臟結構指標比較 治療前，兩組LVEDd、LVPWT、LVST、LVMI、LVEF差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，聯合組的血LVEDd、LVPWT、LVST、LVMI較本組治療前均顯著降低，同時均顯著低于HD組(P<0.05)；治療后，聯合組的LVEF較本組治療前顯著升高(P<0.05)，同時顯著高于HD組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組腎功能、NTpro-BNP、hs-CRP水平比較

與本組治療前比較:1)P<0.05;下表同

表2 兩組心功能、心臟結構指標比較

3 討 論

DN是一種糖尿病微血管并發癥，是導致糖尿病患者ESRD的一個重要原因〔5〕。近幾年，中國糖尿病患者總數呈穩步增加趨勢。調查顯示〔6〕，20%～40%糖尿病患者伴DN，DN已經成為影響人類健康的重大問題之一，因此，對DN的防治十分重要。

HD是根據膜平衡的原理將病人血液與含一定化學成分的透析液同時引入透析器內，在透析膜兩側流過，分子透過半透膜做跨膜移動，達到動態平衡〔7,8〕。HD是治療DN腎衰竭，延長生命的最主要方法。HDF是通過機器或病人自身的血壓，使血液流經體外回路中的一個濾器，在濾過壓的作用下濾出大量超濾液的同時補充置換液，以達到血液凈化的目的〔9,10〕。HDF模擬腎小球濾過的生理過程，相比HD，HDF綜合了普通血液透析和血液濾過兩者的優點，除了小分子代謝產物、有毒物質和多余的水分外，還可以將中分子物質濾過而排出體外，因此效果優于HD。

由于糖尿病可引起多臟器微血管病變，因此DN患者在進行HD時，會存在更多的危險因素，尤其是對心血管系統的影響〔11〕。研究表明〔12〕，DN患者心血管疾病(CVD)的發病率及死亡率明顯高于非DN患者。左室舒張功能不全是預測患者死亡風險的獨立危險因素。因此，如何防治DN患者HD時心血管事件的發生十分重要。研究顯示，血漿NT-proBNP水平能很好地反映高血壓患者左室肥厚及舒張性功能異常狀況〔13〕。本研究結果表明，HDF聯合HD治療對糖尿病維持性HD患者具有心臟保護作用，有利于改善患者的心功能及心肌重構，與王貴霞等〔14〕研究結果相符合。

hs-CRP是由肝臟合成的一種全身性炎癥反應急性期的非特異性標志物，其血清濃度在細菌感染或組織損傷時迅速升高，是感染及組織損傷的一種非特異性反應物〔15〕。本研究提示HDF聯合HD治療可能通過抑制DN患者全身炎癥因子分泌，減輕炎癥反應，起到相應的心臟保護作用。分析原因可能為，HDF聯合HD治療大大減少了因普通HD對中分子代謝毒素清除不足所引發的并發癥，具有穩定的血流動力學狀態。此外要注意，接受HD的糖尿病患者易發生低血糖。所以糖尿病HD患者應定期監測空腹及餐后血糖，及時調整胰島素用量。

綜上所述，HDF聯合HD治療DN透析患者能更有效降低患者血BUN、Scr等指標，同時有利于改善心功能及心肌重構。