老年急性心力衰竭合并腎功能不全患者預(yù)后影響因素

卞鋒全 徐世奇

(泰興市人民醫(yī)院急診科，江蘇 泰興 225400)

心力衰竭為心臟功能性或結(jié)構(gòu)性疾病引發(fā)的射血功能受損或(和)心室充盈，導(dǎo)致心排血量難以滿(mǎn)足人體組織代謝需求，是一種以組織、器官血液灌血不足等為主要臨床表現(xiàn)的復(fù)雜臨床綜合征，可對(duì)患者身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響〔1～3〕。心力衰竭患者多伴有腎功能不全等癥狀，兩者間可相互影響，且尚缺乏針對(duì)性治療方案，導(dǎo)致患者預(yù)后較差，可危及生命安全〔4〕。因此，明確影響患者預(yù)后的不良因素，并積極采取針對(duì)性干預(yù)措施顯得極為重要。本研究探討影響老年急性心力衰竭合并腎功能不全預(yù)后的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年8月至2017年4月泰興市人民醫(yī)院125例老年急性心力衰竭合并腎功能不全患者的臨床資料，隨訪24個(gè)月，依據(jù)預(yù)后情況，分為存活組(95例)與死亡組(30例)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》〔5〕內(nèi)關(guān)于心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)者：①主要標(biāo)準(zhǔn)：第三心音奔馬律，急性肺水腫，肺部啰音，心臟擴(kuò)大，循環(huán)時(shí)間>25 s，頸靜脈怒張，夜間呼吸困難(陣發(fā)性)，肝頸靜脈反流征顯示為陽(yáng)性，靜脈壓增高>1.57 kPa；②次要標(biāo)準(zhǔn)：夜間咳嗽，踝部水腫，肝腫大，活動(dòng)后呼吸困難，心動(dòng)過(guò)速，胸腔積液，肺活動(dòng)量下降至最大肺活量的1/3。同時(shí)存在2個(gè)主項(xiàng)或者存在1個(gè)主項(xiàng)+2個(gè)次項(xiàng)便可診斷為心力衰竭，而后結(jié)合臨床表現(xiàn)、胸部X線(xiàn)、超聲心動(dòng)圖等檢查結(jié)果做出急性心力衰竭的診斷。

1.3入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②臨床資料及影像學(xué)資料均完整者；③年齡≥60周歲者；④紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)者；⑤腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)<60 ml/(min·1.73 m2)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院時(shí)間<24 h者；②凝血功能障礙者；③惡性腫瘤患者；④合并其他嚴(yán)重器官衰竭者；⑤近期接受外科手術(shù)治療或存在嚴(yán)重外傷史者；⑥表達(dá)障礙或精神疾病者；⑦合并庫(kù)欣綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)等內(nèi)分泌疾病者；⑧合并原發(fā)性腎臟疾病者；⑨入院時(shí)肌酐值>707 μmol/L；⑩接受規(guī)律透析治療者。

1.4方法 記錄一般情況：性別、NYHA分級(jí)、是否吸煙、年齡、是否使用利尿劑。記錄合并疾病情況。記錄化驗(yàn)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果：通過(guò)上海語(yǔ)純生物科技有限公司提供的試劑盒測(cè)定血漿氨基末端腦鈉肽(NT-proBNP)、尿素氮(BUN)、血糖(GLU)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 兩組性別、吸煙率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；死亡組NYHA分級(jí)、年齡與利尿劑使用率均顯著高于存活組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2合并疾病 兩組高血壓、糖尿病、肺部感染、急性心肌梗死、房顫、腦血管疾病、室性早搏、慢性阻塞性肺疾病患病率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；死亡組貧血率明顯高于存活組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3血生化指標(biāo) 兩組BUN、GLU水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；死亡組NT-proBNP、CRP水平均顯著高于存活組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4Logistic回歸分析 NYHA分級(jí)(Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí))、年齡(≥80歲)、使用利尿劑、貧血、NT-proBNP水平和CRP水平升高均為影響老年急性心力衰竭合并腎功能不全患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表4。

表1 兩組一般情況對(duì)比〔n(%)〕

表2 兩組合并疾病情況對(duì)比〔n(%)〕

表3 兩組血生化指標(biāo)對(duì)比

表4 影響老年急性心力衰竭合并腎功能不全預(yù)后的多因素分析

3 討 論

心力衰竭發(fā)生原因與呼吸道感染、藥物作用、心臟負(fù)荷增加、嚴(yán)重心律失常、不當(dāng)活動(dòng)、情緒波動(dòng)等存在一定關(guān)聯(lián)，而心力衰竭合并腎功能不全的發(fā)生原因可能與腎靜脈瘀血致使腎灌注不足存在密切關(guān)聯(lián)，可進(jìn)一步增加患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，降低生活質(zhì)量，且生存率相對(duì)較低〔6，7〕。

心力衰竭及腎功能不全常伴有共同基礎(chǔ)疾病，包括糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等，該類(lèi)基礎(chǔ)疾病可使人體腎臟與心臟發(fā)生明顯的功能變化及結(jié)構(gòu)改變〔8〕。此外，在神經(jīng)體液與血流動(dòng)力學(xué)等多種因素的作用下，急性心力衰竭及腎功能不全之間可相互制約、相互影響〔9〕。高齡為導(dǎo)致人體腎功能減退與誘發(fā)腎功能不全的相關(guān)危險(xiǎn)因素〔10〕。由于腎臟結(jié)構(gòu)與腎臟功能隨著年齡的不斷增長(zhǎng)可呈現(xiàn)退行性改變，出現(xiàn)腎臟排泄水電解質(zhì)能力及尿濃縮功能下降等現(xiàn)象，故合并腎功能不全者年齡偏大，且40歲以后，人體腎小動(dòng)脈硬化，腎小球數(shù)量減少，基底膜(腎小球)增厚，腎血流量下降，腎小管分泌功能減退；80歲以后，人體腎小球硬化率可達(dá)10.00%～30.00%，導(dǎo)致eGFR下降明顯，為青年人群的50.00%～67.00%，且80歲以后人群易合并多種全身性疾病，可導(dǎo)致腎臟對(duì)心力衰竭的有害因子敏感性明顯增加，致使人體腎臟功能性腎單位急劇減少，不僅可促使腎小球快速硬化，還可使腎功能急劇惡化，進(jìn)展為不可逆性腎衰竭，危及生命安全〔11，12〕。有研究指出，腎功能不全可誘發(fā)代謝性酸中毒、貧血等，抑制心臟舒張功能與收縮功能，且在慢性心力衰竭患者中，貧血患病率可達(dá)36.50%〔13〕。而貧血可導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，組織缺血，血壓下降，心率增加，心肌細(xì)胞凋亡，心肌肥厚，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，每搏輸出量提升，促使水鈉潴留，腎血管收縮，不僅可加重腎功能損害，還可造成心力衰竭病情進(jìn)一步惡化，影響生存率〔14〕。急性心力衰竭合并腎功能不全患者存在腎小管分泌功能減退、腎小球?yàn)V過(guò)功能降低等表現(xiàn)，將對(duì)藥物代謝動(dòng)力產(chǎn)生明顯影響，易出現(xiàn)多種不良反應(yīng)。若該疾病患者服用利尿劑，雖可在一定程度上增加尿量，但可導(dǎo)致eGFR降低，激活神經(jīng)激素，致使心腎功能進(jìn)一步下降，產(chǎn)生利尿劑抵抗，促使病死率上升〔15，16〕。心力衰竭患者存在炎癥反應(yīng)狀態(tài)，同時(shí)炎癥細(xì)胞因子可進(jìn)一步參與疾病的發(fā)生與發(fā)展。CRP屬于臨床常見(jiàn)炎癥標(biāo)志物，該指標(biāo)水平的變化可在一定程度上預(yù)測(cè)患者病情發(fā)展、嚴(yán)重程度及預(yù)后，即該指標(biāo)水平越高，患者病情越嚴(yán)重，其預(yù)后越不理想〔17〕。NT-proBNP為預(yù)測(cè)心力衰竭患者不良后果的重要指標(biāo)之一，其可在人體心臟壓力負(fù)荷發(fā)生改變時(shí)分泌，而后釋放于血液內(nèi)，可對(duì)腎功能產(chǎn)生明顯影響，導(dǎo)致病情惡化，危及生命〔18〕。此外，NYHA分級(jí)同樣為影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，臨床可通過(guò)使用適量硝酸酯類(lèi)、足量血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類(lèi)藥物、地高辛等藥物，以幫助患者減輕心臟負(fù)荷，控制血容量，進(jìn)而降低心功能等級(jí)，改善預(yù)后。

綜上，心功能分級(jí)高、年齡大、使用利尿劑、貧血等均為影響老年急性心力衰竭合并腎功能不全患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，臨床可通過(guò)酌情控制利尿劑使用情況，補(bǔ)充鐵劑糾正貧血癥狀等，以幫助患者減小預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。