早期靜脈肝素化在老年ST段抬高型心肌梗死患者中的臨床應用

趙勇 郭敏 曾廣忠 劉高 邱明濤 石剛

(1萍鄉市人民醫院心血管內科，江西 萍鄉 337000；2萍鄉礦業集團有限公司總醫院呼吸內科)

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是一種臨床較為常見的心血管急癥，起病危急，死亡率高，其發病機制主要是因為冠狀動脈斑塊受損引發血栓，進而閉塞整個冠狀動脈管腔，導致心力衰竭、心源性休克、心律失常，嚴重者甚至猝死，嚴重威脅患者生命健康〔1〕。及時有效地將閉塞的病變血管開通是治療STEMI的關鍵，臨床主要有急診冠狀動脈搭橋術(CABG)、溶栓治療和直接經皮冠狀動脈介入術(PCI)，其中PCI治療可快速恢復冠狀動脈血流，改善心肌灌注，最終改善患者心功能，已成為STEMI患者梗死相關動脈(IRA)血管重建的主要方式〔2〕。然而STEMI患者往往由于IRA因脂質負荷較重或血栓，易在PCI術中發生無復流、慢血流等現象，影響預后〔3，4〕。因此，本研究選取老年急性STEMI患者作為研究對象，早期靜脈肝素化治療的臨床效果及對冠狀動脈血栓、血流及臨床預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取萍鄉市人民醫院于2017年1月至2019年1月收治的130例急診入院需接受直接PCI的老年STEMI患者進行研究。納入標準：①符合STEMI診斷標準；②病程在12 h之內，入院擬行PCI；③患者無抗血小板治療和抗凝治療的禁忌證；④PCI前按指南規范應用口服抗血小板藥物；⑤受試者或法定代理人理解研究的性質，并簽署知情同意書。

排除標準：①病程大于12 h；②不適合行直接PCI的患者；③PCI術前使用過任何抗凝藥物或替羅非班的患者；④血常規異常、肝腎功能障礙、可疑主動脈夾層、心包炎、感染性心內膜炎等患者；⑤活動性出血或近期出血史，血小板減少癥等血液系統疾病。采用信封隨機法將患者分為治療組(65例)和對照組(65例)。本研究經患者及其家屬知情同意并經我院倫理委員會批準后實施。兩組性別、年齡、入院就診到導管室做急診PCI手術(DTB)時間等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 治療組于診室內確診后即刻應用負荷量普通肝素(生產廠家：常州千紅生化制藥股份有限公司；規格：2 ml∶12 500 U)100 U/kg，繼以12 U/(kg·h)靜脈維持至PCI術前停用，對照組術前不給予普通肝素。兩組入院后均行冠脈造影和PCI術，術前均給予負荷量180 mg替格瑞洛片(生產廠家：阿斯利康制藥有限公司；規格：90 mg×14片)；0.3 g阿司匹林腸溶片(生產廠家：拜耳公司；規格：0.1 g×30片)，10 mg瑞舒伐他汀鈣片(生產廠家：阿斯利康制藥有限公司；規格10 mg×7片)嚼服。

對照組經橈動脈路徑穿刺后注射100 U/kg普通肝素；治療組則根據肝素代謝情況適當補充劑量。根據術中造影情況確定替羅非班的使用率。

冠脈造影：明確病變血管的支數、部位及IRA，在造影前后由2名經驗豐富的醫師對患者血管進行單獨評價，評估其TIMI血流：血管閉塞前端無前向血流(無灌注)為0級；閉塞部分通過造影劑，但遠端血管無充盈情況(滲透但無灌注)為1級；冠狀動脈遠端完全充盈造影劑，但其清除和充盈速度較正常冠脈緩慢(部分灌注)為2級；冠狀動脈遠端完全、迅速充盈造影劑且清除迅速(完全灌注)為3級。冠狀動脈未再通為TIMI 0和1級；冠狀動脈再通(再灌注)為TIMI 2級和3級〔6〕。

1.3觀察指標 嚴密觀察比較兩組冠狀動脈血栓抽吸、溶解情況、有無復流、慢血流、住院期間及院外30 d內發生的主要心血管和出血事件。心電圖評估：術后30 min應用18導連標準心電圖對患者ST段回落情況進行觀察，計算其回落率(≥50%)。血清標志物評估：抽取患者入院即刻、術后6 h、12 h、24 h靜脈血測定肌鈣蛋白(cTn)I和肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平，比較術前、術后峰值cTnI和CK-MB水平及其達峰值時間，以評估患者心肌壞死情況。血栓自溶情況評估：冠脈造影遠端血流TIMI為2～3級。

1.4統計學處理 應用SPSS25.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組冠脈造影情況比較 治療組血栓抽吸率、替羅非班使用率及無復流發生率明顯低于對照組，而血栓溶解率和TIMI3級血流發生率則顯著高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2兩組PCI術前術后cTnI和CK-MB水平比較 術前，兩組cTnI和CK-MB水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后治療組cTnI和CK-MB峰值水平明顯低于對照組(P<0.05)，同時，治療組cTnI和CK-MB水平達峰值時間明顯短于對照組，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組冠脈造影情況比較〔n(%),n=65〕

表3 兩組PCI術前術后cTnI和CK-MB水平比較

2.3兩組不同靶血管血栓自溶發生情況比較 治療組回旋支(LCX)、前降支(LAD)及右冠狀動脈(RCA)的血栓自溶發生率顯著高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

2.4兩組住院期間及院外30 d內并發癥發生情況比較 術后，兩組死亡、心力衰竭、非致死性心肌梗死及梗死后心絞痛并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)；但治療組出血事件發生率明顯低于對照組、ST段回落率顯著高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表4 兩組不同靶血管血栓自溶發生情況比較〔n(%),n=65〕

表5 兩組住院期間及院外30 d內并發癥發生情況比較〔n(%),n=65〕

3 討 論

近年來，隨著人口老齡化和生活方式等的改變，心腦血管疾病的發病率呈現逐年上漲的趨勢。據《2015中國心血管病報告》相關數據表明〔7〕，截至2015年，我國心肌梗死患者預計達250萬例，且具有農村地區明顯高于城市的特點。China-PEACE研究顯示〔8〕，2001～2011年的十年間我國急性心肌梗死患者增加4倍。也有研究指出，2001～2011年的十年間我國溶栓治療從45.0% 降至27.4%，而PCI 從10.2%增加到27.8%，但總的STEMI再灌注率不足25%，而院內死亡率基本都維持在10%左右，患者的并發癥發生率和住院病死率并無明顯改善〔9，10〕。由此可見，我國急性心肌梗死患病率高、致殘率高、死亡率高，已經嚴重影響了患者的生命健康及生活質量，其防治形式十分嚴峻。

STEMI可通過使纖維蛋白原不斷轉化為纖維蛋白而網羅紅細胞形成血栓，導致IRA完全性、持續性、急性閉塞，減少甚至中斷冠脈供血，引發心肌細胞缺血、損傷和壞死，嚴重影響介入開通血管與溶栓再通〔11，12〕。縮短總缺血時間和盡早達到有效的心肌再灌注是STEMI治療的核心，因此，早期抗凝治療至關重要〔13〕。

普通肝素屬天然氨基葡聚糖，由體內肥大細胞產生，藥用的UFH從豬或牛的黏膜中提取，主要由多條糖醛酸鏈和葡聚糖鏈交替組成，含有大量硫酸基和羧基，帶有大量負電荷，呈酸性，分子量為3 000～30 000 D，平均為15 000 D〔14，15〕。對于STEMI患者，靜脈使用UFH能夠有效、快速阻斷凝血瀑布的級聯反應，可以在多個環節抑制凝血反應，防止血栓的進一步發生、發展，預防梗死面積擴大，縮短總缺血時間〔16，17〕。本研究中，STEMI老年患者在術前早期靜脈肝素化后，不僅其cTnI和CK-MB水平均出現顯著下降，且其達峰值的時間也顯著更短，證實上述研究結果。同時，本研究結果還顯示，早期靜脈肝素化后LCX、LAD及RCA的自溶發生率顯著更高，這可能是因為UFH可以促使抗凝血酶(AT)Ⅲ與凝血酶通過精氨酸-絲氨酸肽鍵相結合形成ATⅢ凝血酶復合物的化學反應加速千倍以上，而復合物能夠滅活多數外源性凝血因子，包括因子Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa和Ⅻa，其中Ⅱa和Ⅹa最易受到抑制〔18，19〕。

此外，Zijlstra等〔20〕回顧性分析了1 702例STEMI行急診PCI的患者數據，證實院前早期予以STEMI患者UFH靜脈推注，可以有效改善患者冠脈內血流，血管再通率高，IRA達到TIMI 2～3級患者比例高，PCI手術成功率較高，梗死面積相對較小，隨訪30 d生存率明顯較高。本研究中，早期靜脈肝素化不僅降低了患者血栓的抽吸和術中替羅非班的使用，提高血栓自溶比率，而且其無復流發生率、出血事件均較低，通過提高患者IRA再通率達到改善心功能的目的。

綜上，UFH藥物價格低廉、效果安全可靠、臨床應用證據充分、藥物效價比高，可以顯著降低中國廣大STEMI患者的醫療費用，尤其是基層醫療單位就診的STEMI患者，早期靜脈肝素化不僅可以安全有效地提高相關梗死動脈再通率，減少PCI術后無復流的發生率，改善冠狀動脈心肌灌注，可以降低院內及院外30 d內心血管事件，進一步提高STEMI患者救治率、改善患者預后。