延續(xù)護(hù)理用于胃腸間質(zhì)瘤術(shù)后效果觀察

2018年胃腸間質(zhì)瘤規(guī)范化外科治療中國專家共識推薦伊馬替尼為中、高危胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）術(shù)后輔助治療的一線藥物[1]，由于中、高危胃腸間質(zhì)瘤術(shù)后患者需要根據(jù)醫(yī)囑在家長期服用伊馬替尼且該藥物具有一定的不良反應(yīng)，出院后具有潛在的護(hù)理及治療風(fēng)險，因此需要為患者提供綜合的連續(xù)性護(hù)理服務(wù)。延續(xù)護(hù)理是為有醫(yī)療需要的出院患者提供醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)、健康指導(dǎo)等服務(wù)，是住院護(hù)理的延伸[2]。本研究探討延續(xù)護(hù)理在中、高危胃腸間質(zhì)瘤術(shù)后中的作用。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2013年5月～2015年12月我院82例胃腸間質(zhì)瘤患者，隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組41例和對照組41例。其中男51例，女31例，平均年齡（60.2±4.2）歲。隨訪截止時間為2018年12月。平均隨訪時間為（47±15）個月。胃腸道間質(zhì)瘤可起源于胃腸道任何部位，本研究分為胃部和非胃部。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理證實為間質(zhì)瘤，危險度分級為中危或高危；②患者或家屬能使用微信；③患者對研究知情并簽署知情同意書；④臨床病理資料完整；⑤隨訪可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理為低危胃腸間質(zhì)瘤者；②因瘤體破裂出血急診手術(shù)者；③嚴(yán)重心、肝、腎等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；④年齡＞75歲者；⑤拒絕加入該研究者。

1.3 方法對照組采用常規(guī)護(hù)理，包括：①入院后進(jìn)行健康教育，并指導(dǎo)住院期間的飲食，使患者術(shù)前以良好的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后能盡快恢復(fù)正常飲食；②心理輔導(dǎo)，消除緊張、恐懼情緒；③保證住院期間病房的衛(wèi)生整潔，環(huán)境舒適；④出院時講解間質(zhì)瘤相關(guān)知識，介紹間質(zhì)瘤術(shù)后靶向治療的重要性，囑患者術(shù)后定期復(fù)查及按時繼續(xù)口服伊馬替尼。

干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上再實行延續(xù)護(hù)理。具體方法：①組建延續(xù)護(hù)理小組。小組成員包括外科醫(yī)師和內(nèi)科醫(yī)師各1名，根據(jù)術(shù)后基因檢測結(jié)果負(fù)責(zé)制定伊馬替尼輔助治療的初始劑量和輔助治療時間。5年以上專科護(hù)理經(jīng)驗的責(zé)任護(hù)士3名，輔助延續(xù)護(hù)理的實施及收集數(shù)據(jù)。小組成員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，學(xué)習(xí)并掌握胃腸間質(zhì)瘤延續(xù)護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容，并熟練掌握其方法，滿足患者的健康需求；②組建微信公眾號。公眾號主要通過文字、圖片、視頻信息，對患者術(shù)后進(jìn)行健康教育及傳播相關(guān)知識；③添加患者為微信好友，每天早上8點通過微信為患者發(fā)送服藥提醒，督促患者按時、按量口服伊馬替尼，提高患者的依從性，并解答患者有關(guān)問題；④定期隨訪（電話、門診、家訪等），對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)、生活護(hù)理、心理疏導(dǎo)；⑤建立個人健康檔案，包括藥物出現(xiàn)的不良反應(yīng)、日常生活習(xí)慣、復(fù)診情況和特殊需求等，全面了解患者術(shù)后的健康狀況；⑥定期舉辦指導(dǎo)講座和病友聚會，讓患者之間進(jìn)行病情交流，分享心得，釋放心理壓力。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)生活質(zhì)量量表采用美國Cella等研制的第4版癌癥患者生命質(zhì)量測定量表共性模塊（Functional Assessment of Cancer Therapy-Generic Scale，F(xiàn)ACT-G）[3]，包括生理狀況（7 條）、社交/家庭狀況（7條）、情緒狀態(tài)（6條）、功能狀況（7條），將各項的條目得分相加（逆向條目則反向計分），即為該項目的得分。得分越高，生活質(zhì)量越好。分別測定患者出院時、術(shù)后6個月復(fù)查時的生活質(zhì)量。遵醫(yī)行為主要包括按時按量服藥和定期復(fù)診。服藥依從性包括：①完全依從：按照醫(yī)囑，每日服用伊馬替尼；②部分依從：1周內(nèi)服藥≥4天；③不依從：1周內(nèi)服藥≤3天。復(fù)診依從性良好指每3～6個月接受1次體格檢查、腹部CT掃描。否則為復(fù)診依從性欠佳。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料符合正態(tài)分布采用t檢驗，偏態(tài)分布采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗。生存分析采用Kaplan-Meier法并繪制生存曲線，Log-rank法進(jìn)行生存分析。預(yù)后單因素分析采用Cox回歸模型，將單因素分析中具有意義的參數(shù)行多因素分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別、文化程度、手術(shù)方式、腫瘤部位、危險度分級比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），術(shù)后6個月干預(yù)組按時按量服藥率、復(fù)診依從性均高于對照組，見表1。出院時干預(yù)組和對照組的生活質(zhì)量未見統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），術(shù)后6個月干預(yù)組生活質(zhì)量評分高于對照組（P<0.05），見表2。干預(yù)組3年無復(fù)發(fā)生存率為75.6%，高于對照組的53.7%（P<0.05），見圖1。單因素分析顯示腫瘤部位、術(shù)后病理危險度分級、延續(xù)護(hù)理影響胃腸間質(zhì)瘤患者預(yù)后（P<0.05），多因素分析顯示危險度分級、腫瘤部位是影響預(yù)后的獨立危險因素，見表3。

表1 兩組患者一般資料對比[n（%）]

表2 兩組患者生活質(zhì)量比較（±s）

表2 兩組患者生活質(zhì)量比較（±s）

項目 出院時 術(shù)后6個月干預(yù)組 對照組 t P 干預(yù)組 對照組 t P生理狀況 19.7±2.219.6±2.30.1990.84322.6±2.418.5±2.37.8440.000社會/家庭狀況 19.9±2.220.6±2.5 -1.3600.17823.1±2.019.3±1.69.2900.000情感狀況 16.1±2.316.7±2.4 -1.1740.24419.5±1.714.8±2.69.7810.000功能狀況 20.9±2.421.7±2.2 -1.5020.13722.9±2.220.0±2.35.6430.000

圖1 兩組患者3年無復(fù)發(fā)生存率

表3 胃腸間質(zhì)瘤術(shù)后患者的預(yù)后影響因素

3 討論

胃腸間質(zhì)瘤是消化系統(tǒng)最常見的間葉源性腫瘤，約占總胃腸道腫瘤的0.2%，分子機制是編碼酪氨酸激酶受體蛋白基因KIT（CD117）或血小板源性生長因子受體α（platetet-derived growth factor receptor alpha，PDGFRA）基因激活突變所致[4]。在2000年特異性酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼問世前，除了根治性切除手術(shù)，間質(zhì)瘤對包括化療、放療在內(nèi)的其他治療均無效。即使完整切除腫瘤，仍有50%患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[5]。隨著間質(zhì)瘤發(fā)病機制的深入研究，伊馬替尼可特異性阻斷KIT或PDGFRA信號通路從而抑制腫瘤生長，使間質(zhì)瘤治療進(jìn)入分子靶向治療階段。研究表明，對106例GIST高危風(fēng)險患者局部切除術(shù)后口服伊馬替尼輔助治療可有效改善無復(fù)發(fā)生存時間和總生存時間[6]。伊馬替尼最常見的副反應(yīng)包括體液潴留、腹瀉、惡心、疲乏、肌肉痙攣、腹痛和皮疹[7]。因此，術(shù)后患者在出院后，仍需要延續(xù)護(hù)理服務(wù)來督促患者繼續(xù)靶向藥物治療及指導(dǎo)副作用的處理。

延續(xù)護(hù)理又稱連續(xù)護(hù)理或過渡護(hù)理，通過一系列的行動設(shè)計，以保證患者在不同的健康照護(hù)場所（如從醫(yī)院到家庭）及同一健康照護(hù)場所（如醫(yī)院的不同科室）受到不同水平的協(xié)調(diào)性與連續(xù)性的照護(hù)，其內(nèi)容是具有高級實踐經(jīng)驗的醫(yī)護(hù)人員為患者在疾病康復(fù)或穩(wěn)定過程中提供家庭隨訪服務(wù)和制定詳盡的出院后實施計劃[8]。目前，各醫(yī)院各科室開展延續(xù)護(hù)理存在較大差異，干預(yù)方式、實施時間缺乏統(tǒng)一性和規(guī)范性，本研究在胃腸間質(zhì)瘤特點的循證基礎(chǔ)上，基于微信構(gòu)建間質(zhì)瘤延續(xù)護(hù)理的實施方案。①使患者更直觀地了解間質(zhì)瘤健康教育知識，加深對疾病的了解，鼓勵患者參與疾病自我管理；②惡性腫瘤患者容易出現(xiàn)心理問題，微信以高效、快捷的交流方式解決患者的心理問題及指導(dǎo)靶向藥物副作用的處理，是患者及時獲得個性化健康指導(dǎo)和咨詢的最佳途徑，保證治療的有效性；③提醒患者按時服藥、定期復(fù)查，加強患者的依從性，使醫(yī)患關(guān)系更加融洽；④微信群可使患者之間進(jìn)行相互溝通，分享心得體會，使患者能積極面對疾病[9]。沈惠等[10]研究表明，微信平臺可有效改善患者心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量和滿意度。本研究也表明延續(xù)護(hù)理患者可明顯提高生活質(zhì)量。干預(yù)組服藥率高于對照組，一方面微信提醒患者按時服用，另一方面伊馬替尼的大部分副作用經(jīng)及時的支持治療后可緩解[11]，避免患者因副作用而終止伊馬替尼的治療。

本研究單因素分析延續(xù)護(hù)理改善患者預(yù)后，但不是影響預(yù)后的獨立危險因素，考慮原因：①干預(yù)組按時服藥率高于對照組，術(shù)后定時、定量服用伊馬替尼是影響預(yù)后的重要因素。②免疫系統(tǒng)活動受到慢性情緒壓力的抑制，從而導(dǎo)致間質(zhì)瘤進(jìn)展[12]。干預(yù)組生活質(zhì)量高于對照組，延續(xù)護(hù)理后引導(dǎo)患者以積極的心態(tài)面對腫瘤，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

延續(xù)護(hù)理是在整體護(hù)理基礎(chǔ)上住院護(hù)理的延伸，微信的應(yīng)用更貼近患者需求，可及時了解患者出院后的遵醫(yī)行為以及治療問題，從而更積極采取相應(yīng)的治療措施，提高患者治療依從性。同時，護(hù)理人員為患者及家屬提供護(hù)理、醫(yī)療服務(wù)和心理支持，增進(jìn)了護(hù)患關(guān)系，最大限度改善患者生活質(zhì)量和臨床療效。