PPH治療直腸粘膜內脫垂60例臨床分析

直腸粘膜內脫垂是引起出口梗阻型便秘的常見原因之一，隨著X線技術的發展，越來越得到人們的重視；經肛門吻合器直腸粘膜切除術（PPH）由意大利學者Longo提出，應用于治療直腸粘膜內脫垂、直腸前突所引起的出口梗阻型便秘。為了探討其手術療效，本研究通過對60例直腸粘膜內脫垂患者PPH手術前后排糞造影直腸粘膜形態學改變及便秘癥狀改善程度的對比，以評價PPH對直腸粘膜內脫垂治療的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料2016年以來我科行PPH治療的直腸粘膜內脫垂（未合并直腸前突）患者60例，其中男6例，女54例，病程 3～20年，均有不同程度的便秘，其中排便不盡感48例，均符合羅馬Ⅲ慢性便秘的診斷標準[1]。采用 Longo ODS 評分[2]、Wexner評分[3]、便秘嚴重程度評分（SS）[4]。術前行結腸傳輸實驗，排除慢傳輸型便秘，術前及術后6個月排糞造影檢查，術前排糞造影檢查合并內臟下垂（SP）12例、恥骨直腸肌肥厚癥（PRMH）2例、盆底疝（PFH）2例，16例伴會陰下降。

1.2 手術方法采用腰麻，患者取截石位或折刀位，常規消毒手術區域及肛管直腸中下段，用擴肛器擴肛，置入并固定透明肛門鏡，再次碘伏消毒直腸，根據粘膜脫垂程度于齒狀線上4.0～5.0cm處及其下方1.0～1.5cm處分別做平行的荷包縫合[5]，縫合深度達直腸粘膜下層，納入吻合器，收緊荷包縫合線并結扎，用帶線器將縫合線吻合器側孔引出并輕輕拉緊，旋緊吻合器，使紅色指針進入指示窗的綠色范圍內，打開保險鈕，擊發吻合器并保持閉合狀態30s，切除直腸粘膜，取出吻合器，仔細檢查吻合口的完整性，如有搏動性出血，用可吸收縫合線縫合止血。切除標本寬度（3±0.5）cm。

1.3 排糞造影檢查采用仿真便排糞造影方法[6，7]，造影劑配方：硫酸鋇粉劑160g+麥麩60g+白芨粉13g。用自制的與膠片放大率相等的放大尺測量長度。術前及術后6個月由同一組醫師行排糞造影檢查及診斷，檢查前甘油灌腸劑110ml灌腸2次，檢查時將含硫酸鋇仿真便灌腸，囑患者坐在特制坐便器上，在透視下使雙側股骨重疊，與軀體呈＞90°角，顯示恥骨聯合。取靜息、提肛、力排時充盈相、力排時粘膜相。檢查完成后測量肛上距、肛直角、直腸粘膜脫垂情況、直腸套疊深度、直腸前突深度，測量方法及正常值參考文獻的診斷標準[8，9]。

1.4 統計學方法使用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩個均數的比較采用配對設計資料t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前及手術后6個月相關評分對比手術后Longo ODS評分、Wexner評分、SS評分較手術前明顯降低，表明手術后各項指征都有明顯改善，手術前后差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 手術前后便秘評分對比（±s）

表1 手術前后便秘評分對比（±s）

時間 Longo ODS評分 Wexner評分 SS評分手術前 15.65±2.9713.66±2.0318.90±2.33手術后6個月 1.22±0.453.30±0.991.60±0.76 t 37.5638.5556.44 P 0.000.000.00

2.2 手術前后直腸粘膜脫垂情況排糞造影結果對比患者術前排糞造影直腸粘膜脫垂深度為（11.4±9.17）mm，術后 6個月為（0.33±0.95）mm，手術前后差異有統計學意義（t=9.98，P=0.00），術后改善顯著。

3 討論

直腸粘膜內脫垂又稱直腸內套疊，是指直腸壁粘膜與肌層間結締組織過于松弛，粘膜層下移，是引起出口梗阻型便秘的原因之一，為直腸本身的一種退行性改變，隨著年齡的增長，直腸粘膜逐漸松弛、下垂，但粘膜只是堵塞于腸腔而不脫出于肛門外，女性多于男性。

排糞造影是對肛門直腸各種解剖結構異常所致的出口梗阻型便秘不可或缺的檢查方法，臨床上具有很高的診斷價值，排糞造影檢查簡單、方便、經濟。我院采用王立銓等[6，7]報道的仿真造影劑配方，這種造影劑性狀、含水率、粘滯力及可塑性與正常糞便相近，檢查時患者排便感覺、排便速度與平時相似，能更好地顯示直腸粘膜松弛程度。用專用軟肛管注入造影劑，少許造影劑涂在肛門處做標記，取靜息、提肛、力排時充盈相、力排時粘膜相，拍片要求包括恥骨聯合、骶尾骨、肛門。國內盧任華[9]依據直腸粘膜環形褶皺的深度和厚度將直腸內套疊分為四度：粘膜褶皺≥3mm，深度3～15mm為1度；深度16～30mm為2度；深度＞31mm或多發/多重或厚度＞5mm為3度；直腸脫垂為4度，結合測量套疊肛門距，可反映其程度，又可提示被涉及直腸的長度。

PPH由意大利學者Longo提出，用于治療出口梗阻型便秘，包括直腸粘膜內脫垂、直腸前突等，該手術切除部分冗長的直腸粘膜組織，從而糾正直腸的異常解剖結構，達到治療出口梗阻型便秘的目的。研究證明，PPH是治療直腸粘膜內脫垂、直腸前突所致出口梗阻型便秘的安全有效方法[10～13]。PPH的手術操作細節影響術后療效，我院通過多年研究認為應根據直腸粘膜脫垂程度，于齒狀線上4.0～5.0cm處及其下方1.0～1.5cm處分別做平行的荷包縫合，縫合深度控制在直腸粘膜下層[14]，這樣能夠切除足夠長度的直腸粘膜組織，并且減少術后并發癥。通過對60例直腸粘膜內脫垂患者PPH手術前后排糞造影的對比，PPH術后排糞造影顯示直腸解剖結構異常情況得到糾正，結合Longo ODS評分、Wexner評分、便秘嚴重程度評分對手術前后患者便秘癥狀進行對比，認為PPH具有手術時間短、操作簡單、創傷小、術后患者痛苦小，術后恢復快、住院周期短的優勢，但其遠期療效仍有待進一步的臨床驗證。