右美托咪定預防老年下肢手術術后譫妄臨床觀察

隨著精準醫療和快速康復外科觀念的推廣，術后譫妄越來越受到重視，在圍術期有效地預防和減少術后譫妄的發生，提高圍術期麻醉質量，減少并發癥的發生是麻醉醫生面臨的重要問題。現將我院2017年1月～2018年6月收治的老年下肢骨折手術患者進行分組研究并進行統計學分析，觀察右美托咪定對老年下肢手術患者術后譫妄的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料對我院2017年1月～2018年6月擇期行下肢手術老年患者進行篩選，排除標準：青光眼、肌張力異常、基底節神經病變、嚴重中樞神經抑制狀態、帕金森綜合征以及對本品過敏、腦外傷、術前有神經精神癥狀、術前已經存在譫妄的患者。患者心功能≤3級，ASA≤Ⅳ級，高血壓經正規治療控制良好，行髖關節置換、股骨頸骨折、股骨干骨折、脛腓骨骨折手術，對術前貧血者積極糾正貧血，排除術中需要輸血者，最后選擇患者80例，按照雙盲法隨機分為兩組，右美托咪定組（DM組）40例，其中男25例，女15例，平均年齡75.3歲；生理鹽水組（NS組）40例，其中男20例，女20例，平均年齡74.8歲，組間差異無統計學意義。

1.2 方法對兩組患者做好麻醉準備工作，術前進行訪視，充分地溝通與解釋，獲得患者本人的理解和認可，并簽署知情同意書。術前常規禁食禁飲8h，手術室溫度控制在24℃，濕度在55%，用保溫毯提前對手術床進行加溫。患者入手術室后均常規鼻飼給氧3L/min，并進行心電監護監測T、HR、NIBP、R和SpO2，所有患者均行腰硬聯合麻醉，腰麻采用布比卡因0.15mg/kg用腦脊液等比重稀釋至2ml，在1min內推完。推完后控制平面在T10以下。將右美托咪定200μg/2ml加生理鹽水48ml總共稀釋成50ml，右美托咪定組在手術開始后以0.5μg·kg-1·h-1速度持續泵注直至手術結束，生理鹽水組在手術開始后持續泵注同劑量的生理鹽水，術中嚴密觀察患者生命體征的變化。兩組患者在術中根據需要行硬膜外局麻藥的追加，不添加其他鎮痛鎮靜藥物。兩組術后鎮痛配方均為舒芬太尼2μg/kg加生理鹽水稀釋成200ml，背景輸注4ml/h，單次追加4ml，鎖定30min。

1.3 觀察指標對患者各項生命體征進行統計記錄，術后兩天每8h定時對患者進行隨訪，與患者溝通，用CAM-ICU評估譫妄方法評估并記錄患者是否發生術后譫妄，用鎮痛數字評分法（NRS）評估患者的術后鎮痛評分，具體方法為用數字式0～10分代替文字來表示疼痛的程度，0分表示無痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～9分重度疼痛，10分劇痛。

1.4 統計學方法采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用重復測量方差分析，多重比較采用LSD法。組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中指標比較兩組患者平均手術時間、術中輸液量、小便量、出血量、輸血量比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后指標比較由麻醉醫師專人對數據進行統計學分析。對譫妄評分數據分析，右美托咪定組有5例術后譫妄，發生率12.5%，生理鹽水組有15例發生譫妄，發生率37.5%，右美托咪定組術后發生譫妄率明顯低于生理鹽水組，差異有統計學意義（P<0.05）。右美托咪定組術后鎮痛評分為（2.55±0.34）分，鎮痛滿意度為95.0%（38/40）；生理鹽水組術后鎮痛評分為（2.61±0.61）分，鎮痛滿意度為97.5%（39/40），兩組術后鎮痛評分及鎮痛滿意度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

表1 兩組手術過程中各參數比較

3 討論

術后譫妄是目前醫學界研究的熱點和難點之一，隨著人口老齡化的到來，麻醉和外科手術技術的不斷發展進步，越來越多的危重高齡患者都能得到手術治療，但是相應地術后譫妄的發生率也逐步升高，如何在圍術期保障生命安全的情況下，將術后譫妄及其繼發的并發癥減到最小且提高圍術期質量是需要解決的問題。因為目前其機制尚不明確，無法進行針對性的治療，且影響因素較多，都是以改善癥狀為主，所以如何預防就成為了重點，要做好預防就必須對該疾病做深刻的認識和了解。

術后譫妄是急性認知功能改變，表現為隨時間波動的意識改變和注意力不集中，是意識內容障礙分類的一型。術后譫妄（Postoperative Delirium，POD）是患者在經歷外科手術后出現的一種常見并發癥，其發病率高峰期一般在術后1～3d，不僅延長了患者住院時間，也增加了住院死亡率及遠期死亡率[1]。譫妄識別率相對較低，在ICU中＜35%[2]，與ICU都是危重患者且長期大量深度鎮靜有關。在臨床科室中一般情況下術后譫妄由主管醫師和護士最先發現，發現時主要表現為患者的意識水平紊亂和認知功能下降，出現知覺障礙、思維障礙和記憶障礙，對空間的認知障礙，注意力不集中，睡眠-覺醒周期障礙、情緒失控或恐懼妄想、抑郁、躁動等不穩定性波動。但是其有兩個明顯的特征是起病急和病情波動，病情時好時壞，時輕時重。

術后譫妄的流行病學、病因學和易感因素目前機制不明，有膽堿能學說、應激反應學說和炎癥反應學說等假說[3]。但目前認為是多因素共同作用的結果，遠期因素包括年齡、性別、家庭背景、文化程度、并存疾病、平素的藥物治療史；近期因素包括外傷后的心理情緒變化、家庭壓力、環境陌生、對手術麻醉的恐懼、術前禁食禁飲、使用術前鎮靜抗膽堿能藥物、對手術室環境溫度的陌生和恐懼、手術室雜音的干擾、術中輸血和輸液治療、是否對冷的液體加溫、是否做好保溫措施、麻醉中是否有輔助鎮痛鎮靜藥物等；術后因素包括術后疼痛、低體溫、尿管和引流管的刺激、內環境不穩定等。易感因素包括老年，65歲以上患者譫妄發生率明顯增加，并且隨年齡增加而增加[4]；其他如認知功能儲備減少、術前生理活動儲備功能減少、營養不良、低蛋白等。有研究表明酗酒、吸煙等也會增加譫妄的風險，對于是否遺傳正在研究中[5]。

術后譫妄的病因學復雜，目前其發病機制還不明確，所以其治療沒有確切的方法。目前治療以預防和輔助藥物治療為主。預防包括非藥物預防和藥物預防，其中又以非藥物預防為主。術前對高發病人群做好溝通解釋工作，多陪伴、早下床、減少疼痛、減少可能引起或導致譫妄的藥物，給予營養支持，糾正各種內環境失衡，要做到圍術期保溫，防止低體溫；圍術期的液體盡量簡單，減少血液制品輸入，以最少的藥物完成麻醉；術后合理鎮痛，早日下床活動；圍術期做好各項人文關懷。藥物治療以第一代抗精神病類藥物氟哌啶醇為主，一般不使用苯二氮卓類藥物。隨著右美托咪定的出現，對其的研究也逐步加深，很多研究發現其對術后譫妄有一定的作用。

本研究中兩組老年患者平均年齡均＞70歲，排除了精神心理問題，做好了各方面的溝通準備工作，而且麻醉方法及麻醉用藥盡量簡單，排除鎮痛不足和低體溫等，生理鹽水組37.5%的患者出現譫妄，發生率較右美托咪定組（12.5%）高3倍，說明右美托咪定能很好地減少譫妄的發生。右美托咪定的鎮靜、催眠和抗焦慮作用通過作用于藍斑核的α2受體，還可以作用于藍斑核以及外周氣管的α2受體產生鎮痛作用，其作用機制在于作用于脊髓背角的初級傳入神經末梢，抑制神經遞質的釋放，對中樞神經系統還有一定的保護作用[6]。右美托咪定良好的鎮靜、催眠和抗焦慮作用使患者在圍術期能得到放松，大腦功能得到良好的休息，所以術后譫妄發生明顯減少。術后疼痛會導致睡眠紊亂，而睡眠紊亂是導致譫妄的重要因素，右美托咪定的鎮靜、催眠和鎮痛作用也可改善患者術后睡眠質量，與其他激動中樞GABA受體的鎮靜藥不同，其產生的是自然非動眼睡眠，避免了睡眠剝奪，有利于神經元的復原與修整，患者更容易喚醒，降低譫妄的發生率[7]。胡明權等[8]研究發現，右美托咪定作為椎管內麻醉輔助用藥時可以抑制應激反應。兩組患者的術后鎮痛評分無明顯差異，說明兩組鎮痛效果相當，但是右美托咪定組譫妄的發生卻明顯減少，排除術中兩組相同的因素，說明從手術開始持續右美托咪定泵注48h明顯減少了譫妄的發生。但是該方法只觀察了術后48h，術后48h以后是否發生譫妄還需進一步觀察。

總之，臨床工作中，針對術后譫妄需要做好各方面的細節，全方面關注患者整個圍術期，提前做好預防措施，讓患者減少術后譫妄的發生，提高圍術期麻醉質量，縮短住院時間，減少住院費用。右美托咪定有良好的鎮靜、催眠和抗焦慮作用，且對循環、呼吸影響小，明顯減少術后譫妄的發生，在老年患者的手術麻醉中值得推廣。