高齡患者冠脈支架植入術后再狹窄相關危險因素分析

隨著技術的進步、新的器材不斷完善以及輔助治療的改進，經皮冠狀動脈介入治療得到了迅速發展，其支架內再狹窄問題也隨之顯露。隨著藥物涂層支架的出現，支架內再狹窄問題得到有效解決，但仍有約10%的患者會出現支架內再狹窄，尤其對于高齡患者，治療比較棘手，因此，如何防治支架內再狹窄成為當前研究的熱點和重點，積極探討高齡患者冠脈支架術后發生支架內再狹窄的相關危險因素，針對這些危險因素采取積極的防治措施，對降低支架內再狹窄的發生率具有重要的臨床意義[1，2]。本研究對高齡患者冠脈支架植入術后再狹窄相關危險因素進行分析，現報道如下。

l 材料與方法

1.1 一般資料選取2014年8月～2017年8月來我院復查的242例高齡冠脈支架植入患者作為研究對象，根據復查冠脈造影結果，將其中原支病變再狹窄的30例患者作為再狹窄組，其余212例未發生狹窄的患者作為未狹窄組。再狹窄組中男18例，女12例，平均年齡（81.6±6.3）歲；合并2型糖尿病21例，合并高血壓11例，合并高血脂16例。未狹窄組中男150例，女62例，平均年齡（82.6±7.1）歲；合并2型糖尿病105例，合并高血壓70例，合并高血脂102例。入選標準：①年齡≥75周歲，并于術后12～18個月接受隨訪者；②再狹窄的標準：參照上次介入治療后的管腔直徑丟失＞50%者；③一年內反復發作次數在3次以上者；④生存期在1年以上者；⑤具有完備的臨床資料及隨訪資料者。排除標準：①75歲以下或85歲以上者；②既往植入起搏器，患有心臟結構性疾病，如先心病、心肌病、心臟瓣膜疾病、心包疾病等者；③合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病、感染性疾病者；④伴有心腦肺疾病或肝腎功能嚴重不全，有術后抗凝治療禁忌證者；⑤冠脈旁路移植術后者；⑥隨訪資料不完備者。

1.2 方法收集整理入選患者發生支架內再狹窄危險因素，包括患者的一般資料（性別、年齡、合并癥、生活方式）、冠脈血管病變特征（病變分型、部位、術前狹窄程度、病變支數）、支架植入情況、臨床血液指標檢測（血常規、血脂、血糖、凝血功能及肝腎功能等）及術后規范治療等情況。

冠脈造影及冠脈支架植入采用Seldinger穿刺法通過右側橈動脈完成[3]，支架均選用藥物洗脫支架，冠脈介入操作均由我院導管室心內科經驗豐富的醫師完成。冠心病各亞型的診斷均采用中華醫學會推薦的標準，其中穩定型心絞痛診斷標準采用《中國慢性穩定型心絞痛診斷與治療》（2007）；不穩定型心絞痛采用《非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷與治療指南》（2012）、《急性ST段抬高型心肌梗死診療與治療指南》（2010）。危險因素個數指同時具備多個危險因素包括吸煙、合并高血壓、2型糖尿病、高脂血癥等。術后規范化抗凝治療措施，堅持口服氯吡格雷75mg至少半年，阿司匹林100mg長期口服治療，并積極給予降壓、降脂、降糖等綜合治療。

對兩組性別、合并高血壓、合并高脂血癥、合并2型糖尿病、吸煙、危險因素個數、冠心病類型、病變部位、術前狹窄程度、血清總膽紅素水平、血小板計數、植入支架直徑、病變支數及術后規律服藥等指標進行比較。

1.3 統計學分析采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料用±s表示，兩樣本均數的比較采用t檢驗，兩樣本率的比較采用χ2檢驗，進行單因素分析，將有統計學意義的變量再進行多因素非條件Logistic逐步回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 高齡患者冠脈支架植入術后再狹窄的單因素分析再狹窄組和未狹窄組比較，合并2型糖尿病、吸煙、危險因素個數、術前狹窄程度、血清總膽紅素水平、血小板計數、植入支架直徑及術后規律服藥差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 高齡患者冠脈支架植入術后再狹窄單因素分析

2.2 高齡患者冠脈支架植入術后再狹窄的多因素分析將單因素分析有統計學意義的指標進行多因素非條件Logistic回歸分析，結果顯示合并2型糖尿病、危險因素個數及植入支架直徑是高齡患者冠脈支架植入術后再狹窄的獨立危險因素，而血清總膽紅素水平和術后規律服藥是其保護因素，見表2。

表2 高齡患者冠脈支架植入術后再狹窄的多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

隨著社會人口老齡化的快速進展，高齡冠心病患者將不斷增加。高齡冠心病患者作為一個特殊群體，有其自身的病理生理特點，患者往往基礎疾病和影響因素較多，支架內再狹窄可能是多種因素共同作用的結果，積極探討這些高危因素，對積極防治支架內再狹窄具有重要的臨床意義。

目前，有關經皮冠狀動脈介入治療后支架內再狹窄的研究較多，其發生機制并未完全闡明。通常認為[4，5]，植入的支架可引起血管內皮損傷并啟動局部炎癥反應，導致血管平滑肌細胞向內膜遷移和增殖病變；在多種細胞因子參與下，大量多糖、纖維連接蛋白、膠原等基質在內膜沉積，導致內膜增生引起再狹窄。病變進一步發展，中層血管壁纖維組織大量增生，導致血管壁順應性降低，進一步加重狹窄。因此，血管內膜過度增生最主要機制認為由平滑肌細胞遷移增殖引起。基于以上研究，將抗血管平滑肌細胞增殖的藥物通過適當的載體涂布于支架表面制作成藥物涂層支架，從而抑制細胞增殖，可有效解決支架內再狹窄的問題。

研究顯示，影響支架內再狹窄相關因素較多，包括患者因素，如性別、年齡、飲酒、吸煙、高血壓、高血脂、高血糖、生化指標等；血管病變情況，如病變類型、部位及病變長度及狹窄程度；支架因素，如支架長度、支架直徑、支架類型等。本研究多因素分析結果顯示，合并2型糖尿病、危險因素個數及植入支架直徑是高齡患者冠脈支架植入術后再狹窄的獨立危險因素，而血清總膽紅素水平和術后規律服藥是其保護因素，與相關研究結果一致[6，7]。

高齡患者往往基礎疾病較多，危險因素個數也相對較多，積極控制并減少相關危險因素，有助于降低再狹窄的幾率[8]。血清總膽紅素水平臨床關注較少，本研究顯示，高齡患者血清總膽紅素水平降低容易發生再狹窄[9，10]，可能與血清總膽紅素具有抗脂質氧化、抗氧自由基、增加血紅素氧化酶及抑制蛋白激酶活性等作用有關。本研究進一步顯示，術后規律服藥是高齡患者冠脈支架植入術后再狹窄的重要影響因素，因此，應重視術后規律服藥，包括降脂、降糖、降壓、抗凝等綜合治療措施。

總之，高齡患者冠脈支架植入術后支架內再狹窄相關影響因素較多，積極探討相關危險因素，采取積極有效的預防措施，對預防高齡患者冠脈支架植入術后支架內再狹窄有重要的臨床意義。