右美托咪定對氯胺酮靜脈麻醉產婦精神癥狀的影響

隨著二胎政策的開放，我國剖宮產率進一步上升，急診剖宮產率也隨之升高，目前，椎管內麻醉因其對胎兒影響小、能使產婦在清醒中娩出胎兒成為剖宮產術的首選麻醉方法，但無論是蛛網膜下腔麻醉還是硬膜外麻醉都有出現阻滯不全的可能，比如穿刺過程中穿刺針發生移動、穿刺針的開口未完全進入蛛網膜下間隙、單側阻滯等，故臨床上常選用腰硬聯合麻醉，其在鞘內注入局麻藥可立即發揮鎮痛作用，即使出現阻滯平面固定阻滯不全等情況也可通過留置的硬膜外導管進一步維持麻醉。但在急診情況下，往往合并胎兒窘迫、羊水過少、臍帶繞頸等危及胎兒生命的情況，要求在短時間內取出胎兒，故等待硬膜外起效再進行手術并不合適，因氯胺酮具有誘導鎮痛的作用，臨床上常用亞麻醉劑量氯胺酮靜脈注射以配合手術，但氯胺酮亦可產生致幻作用，產婦在術后常訴有墜入黑洞、居高處等恐怖感覺。右美托咪定具有鎮靜催眠且不產生呼吸抑制的特點，本研究擬探討右美托咪定對接受腰硬聯合麻醉輔以氯胺酮靜脈麻醉的產婦精神癥狀的影響。

1 材料與方法

1.1一般資料 選擇我院急診行剖宮產術的孕產婦60例，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡24～40歲，術前體健，一般情況可，無嚴重基礎疾病。隨機均分為對照組和右美托咪定組，各30例。對照組產婦不使用任何麻醉輔助藥品，右美托咪定組在胎兒娩出后以0.7μg·kg-1·h-1的速度持續泵注右美托咪定至術畢前10min。兩組患者年齡、體重、胎兒取出時間、手術時間等差異無統計學意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組產婦一般資料比較（±s）

表1 兩組產婦一般資料比較（±s）

組別 年齡（歲）體重（kg）胎兒取出時間（min）手術時間（min）對照組 26.3±3.773.6±5.97.4±2.554.2±11.4右美托咪定組 25.8±4.177.1±6.36.8±3.260.1±13.2

1.2 麻醉方法術前禁食禁飲6h，入室后建立靜脈通路，予乳酸林格氏液維持，心電監護，鼻導管3L/min吸氧。選擇在L3～4間隙穿刺行腰硬聯合麻醉，0.75%耐樂品2ml以1ml腦脊液稀釋成0.5%等比重液向蛛網膜下腔注射2.5ml，注射速度為0.1ml/s，注射結束后于硬膜外腔向頭側置管4cm，回抽無血及腦脊液，麻醉平面在T8以下。對不能耐受切皮刺激者記錄入組并予0.5mg/kg氯胺酮靜脈注射。

1.3 觀察指標①記錄術畢能回憶起術中出現噩夢與幻覺的發生率；②記錄宮體注射縮宮素20U后0、3、6、9min時的心率及平均動脈壓。

1.4 統計學方法采用SPSS 13.0統計學軟件，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩樣本組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦術畢對術中噩夢與幻覺認知比較術畢詢問產婦能否回憶術中是否出現噩夢與幻覺等不適體驗，對照組共11例訴術中做噩夢、產生幻覺等，右美托咪定組共4例出現不適體驗，差異有統計學意義（χ2=4.356，P=0.0369），見表2。

表2 兩組產婦術畢對出現噩夢與幻覺的認知[n（%）]

2.2 兩組產婦注射縮宮素后平均動脈壓比較宮體注射縮宮素20U后，右美托咪定組與對照組相比，各時間點平均動脈壓的變化差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組產婦注射縮宮素后的平均動脈壓（m m H g，±s）

表3 兩組產婦注射縮宮素后的平均動脈壓（m m H g，±s）

組別 0min 3min 6min 9min對照組 92.3±7.681.6±8.885.7±5.490.5±7.3右美托咪定組 87.5±10.183.3±9.280.5±7.985.7±8.3

2.3 兩組產婦注射縮宮素后心率比較對照組在宮體注射縮宮素3min時，出現心率加快（P<0.05），之后逐步恢復基礎心率，右美托咪定組各時間點心率變化無統計學意義（P>0.05），且右美托咪定組在宮體注射縮宮素3min時的心率較對照組減慢（P<0.05），見表4。

表4 兩組產婦注射縮宮素后的心率（次/m i n，±s）

表4 兩組產婦注射縮宮素后的心率（次/m i n，±s）

注：與0min時比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

組別 0min 3min 6min 9min對照組 80.4±5.2106.6±7.4* 94.7±7.086.5±8.2右美托咪定組 83.3±8.190.3±6.2# 87.2±5.782.1±7.3

3 討論

椎管內阻滯是一種盲探式技術，依賴于穿刺針位置正確的間接征象，因此存在一定的失敗率，尤其在當前社會環境下，三甲醫院手術量大、手術難度大、全麻比例高，進一步限制了年輕醫生椎管內麻醉技術的培養，但對于剖宮產術，椎管內麻醉因其對胎兒影響小，仍為該手術首選麻醉方案。當出現麻醉后鎮痛不全時，往往需要輔以其他麻醉藥物。

氯胺酮是NMDA受體拮抗劑，是唯一有鎮痛作用的靜脈麻醉藥，其拮抗興奮性氨基酸與NMDA受體結合，從而抑制了興奮性突觸后電位的產生和傷害性刺激的傳入[1，2]。但由于氯胺酮興奮邊緣系統，常誘發噩夢、幻覺等精神癥狀[3]，這是限制其臨床應用的主要因素之一。

右美托咪定是α2腎上腺素能受體選擇性激動劑，主要通過作用于藍斑核α2受體及激動內源性促睡眠通路而產生鎮靜、鎮痛、抗焦慮、遺忘等作用，而且右美托咪定因分子量大，血漿蛋白結合率高，向乳汁轉移的量非常少，所以經乳汁分泌對新生兒的影響可忽略[4]。故在剖宮產術中使用右美托咪定輔助鎮靜、鎮痛較為安全。

本研究中，我們發現右美托咪定組產婦術畢可回憶起出現噩夢與幻覺等不適體驗的發生率明顯低于對照組，分析原因可能由于右美托咪定解除了氯胺酮對邊緣系統中GABA能神經元上NMDA受體的抑制作用，使抑制性神經遞質GABA釋放增加，其參與感知的功能被抑制，從而產生鎮靜、遺忘等作用，兩藥在功能上產生了良好的互補[5]。但右美托咪定對氯胺酮引起噩夢與幻覺的具體作用機制仍需進一步實驗證實。

此外，在胎兒娩出后，產科醫生常通過宮體注射縮宮素的方式增強子宮收縮以迅速關閉子宮創面的血竇，達到減少出血的目的，但縮宮素有直接擴血管作用，從而反射性地增快心率，對部分心功能不全的產婦來說，快速的心率增加了心肌氧耗，極易出現心肌缺血甚至惡性心律失常。在本研究中，我們發現右美托咪定能降低縮宮素引起的心率增快，其機制可能是由于右美托咪定通過抑制交感神經興奮性，增強迷走神經興奮性從而減慢心率。但縮宮素的作用復雜，血容量、麻醉平面等都可影響縮宮素的藥理作用，故右美托咪定用于縮宮素引起的心率增快的安全性有待進一步研究。

綜上所述，右美托咪定持續泵注具有良好的鎮靜作用，可使產婦術中出現噩夢與幻覺的發生率明顯降低，同時能減慢縮宮素引起的快心率，是一種在產婦圍產期值得推廣的藥物。