腹腔鏡下膽囊管匯入部微切開膽總管探查取石臨床治療體會

張衛國，馬亮亮，楚江濤，蔡雪軍，邵志江

(天津市第五中心醫院，天津 300450)

膽總管結石是臨床常見的肝膽疾病，多由膽囊和肝管結石進入膽總管繼發產生，病因復雜。有統計顯示，5%～15%的膽囊結石合并膽總管結石[1]，其臨床特點表現為膽道梗阻所致腹痛、寒戰高熱、黃疸(Charcot三聯征)，嚴重者還會出現休克、神經中樞系統受抑(Reynolds五聯征)。一旦出現上述癥狀，應及時解除膽道梗阻、取出結石、通暢引流，否則會進一步引起肝損害、膽源性胰腺炎等[1，2]。隨著微創外科技術的快速發展，膽總管結石的外科治療已由傳統開腹手術逐漸過渡到腹腔鏡微創手術。與內鏡下Oddi括約肌切開取石聯合腹腔鏡膽囊切除術比較，腹腔鏡下膽道探查較為理想，因其不但避免了二次手術，還能保持十二指腸乳頭功能。腹腔鏡下膽道探查有兩種方法[3，4]。一是經膽囊管膽管探查，不用切開膽總管，但該操作受結石大小和數目、膽管直徑、膽道解剖和手術設備的限制；另一種是膽總管切開膽道探查T管引流，但術后患者T管帶管時間長，導致消化液過多流失，內環境紊亂，不利于早期康復。為此，我們改進腹腔鏡下膽道探查手術方式，即腹腔鏡下將膽囊管匯入部微切開行膽總管探查，該方法不僅解決了經膽囊管探查膽道困難的問題，而且可避免單純膽總管切開過大導致的膽道血運受阻及膽道愈合不良導致的膽管狹窄，患者術后不用長期帶T管，利于早期康復。現將治療體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年3月～2019年3月本院診治臨床資料完整的膽囊合并膽總管結石患者60例(觀察組)，男27例、女33例，年齡28～87(55.1±13.7)歲。患者均經肝膽胰脾超聲及腹部CT檢查確定膽囊合并膽總管結石診斷，最大結石直徑(8.1±1.1)mm。納入標準:①單純肝外膽管結石，結石數≤5枚，最大結石直徑≤10 mm，膽總管直徑≥8 mm；②磁共振胰膽管成像(MRCP)無膽道畸形及膽囊管匯合異常；③無手術禁忌證。剔除標準：惡性腫瘤和(或)自身免疫系統疾病者；急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、膽囊壞疽或穿孔者；合并嚴重內科疾病者；因解剖、生理及手術等原因中轉開腹者。另選取2014年1月～2015年12月本院診治臨床資料完整的膽囊合并膽總管結石患者60例作為對照組，男25例、女35例，年齡29～89(53.6±15.2)歲，最大結石直徑(7.7±2.2)mm；對照組納入標準及剔除標準與觀察組相同，且兩組年齡、性別、臨床癥狀體征及膽管結石情況比較差異無統計學意義(P均>0.05)。本研究獲得我院倫理委員會批準，患者及其家屬對本研究均知情同意。

1.2 治療方法 觀察組采用腹腔鏡下膽囊切除膽囊管匯入部微切開膽道鏡膽管探查取石膽管一期縫合術。腹腔鏡下常規切除膽囊，夾閉膽囊管遠端，在膽囊管匯入部5～10 mm處剪開膽囊管螺旋瓣及匯入部膽管壁，分離鉗擴口，避免粗暴操作造成副損傷，置入膽道鏡；取石網籃取石后，確認膽管通暢，無結石殘留，盡量減少對乳頭的機械性刺激，4-0可吸收縫線間斷縫合切口。文氏孔留置乳膠引流管1根引出體外，引流腹腔滲液同時觀察有無膽瘺。對照組采用腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開膽道鏡探查取石T管引流。術后10 d及術后8周行膽道造影評估膽道情況，如果有殘余結石，可經竇道取石。記錄手術時間、術中出血量、術后引流管帶管時間、住院時間，觀察腹腔感染、出血、胰腺炎、膽瘺、腸梗阻、竇道斷裂等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組圍術期相關指標比較 兩組手術時間、出血量比較無統計學差異(P均>0.05)。與對照組比較，觀察組術后腹腔引流帶管時間、住院時間均較長，差異有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

2.2 兩組術后并發癥比較 觀察組術后出現并發癥4例(6.67%)，其中，腹腔感染2例，胰腺炎1例，膽瘺1例。膽瘺原因考慮為十二指腸乳頭痙攣收縮功能差導致膽道壓力大，縫合間隙膽汁漏出，經引流保守治療后好轉。對照組術后出現并發癥13例(21.7%)，其中，腹腔感染4例、出血1例、胰腺炎1例、膽瘺3例、腸梗阻1例、竇道斷裂3例。竇道斷裂3例中，其中1例為竇道中段斷裂，用較拔出T管管徑小1號的乳膠引流管再次沿竇道置入引流，6周后拔管；1例為腹壁下竇道斷裂進手術室行竇道關閉術；1例為根部斷裂再次行膽總管引流管置入術，術后8周拔管。1例膽瘺為T管打折引流不暢導致管周膽汁溢出，給予調管后膽汁順利引出后治愈；2例膽瘺考慮為乳頭功能不良管腔壓力大，縫線間膽汁漏出，均為少量，給予充分引流均治愈。兩組并發癥發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組圍術期相關指標比較

注：與對照組相比，*P<0.05。

3 討論

以往膽總管結石的治療主要采取開腹膽總管探查+T管引流，此術式患者創傷大、并發癥多，現已逐漸被腹腔鏡微創手術取代。微創治療雖然減小了手術切口，但許多醫院手術依然采取膽總管切開T管引流方式，患者術后長時間帶T管，嚴重影響生活質量。膽總管切開取石T管引流主要存在以下不足:①膽總管周圍血運受到破壞，膽瘺及膽管狹窄的風險增加；②T管對膽管壁刺激引起管壁慢性炎癥，容易再次產生結石；③T管引流致膽汁消化液長時間流失，導致體液水電衡紊亂以及消化不良；④T管引流時間過長導致患者生活不便、心理負擔增加；⑤治療周期長、治療費用大；⑥部分患者拔管時發生竇道斷裂，嚴重者需再次手術。如不行膽總管切開取石，因受到膽管直徑及結石大小的限制，單純經膽囊管行膽總管探查手術成功率較低[5]。如膽總管切開取石后為避免留置T管采取一期縫合，膽瘺、膽道狹窄發生率又較高[6，7]。為此，我院自2016年開始對腹腔鏡下原膽道探查手術方式進行綜合改進，采用腹腔鏡下經膽囊管匯入部微切開，最大限度減小膽總管切口，一期縫合后患者不帶T管，消除了患者T管引流不便的同時減少了膽瘺、膽道狹窄、腹腔感染的發生風險[8～10]。同時該術式還避免因Heiser螺旋瓣阻擋而造成的進鏡困難，以及因膽囊管直徑較細等原因經膽囊管行膽總管探查造成的取石失敗。再者，膽總管切開不足5 mm，不會影響膽總管血供，膽道狹窄發生率可大大降低。而且與十二指腸鏡手術相比不破壞Oddi括約肌功能，并發癥及結石復發減少[11～14]。患者術后恢復快、住院時間短、總體費用低。高賀軍等[15]通過實踐證明了經膽囊管匯入部微切開治療膽總管結石術式的安全性及可行性。該操作方式不但解決了因膽囊管口徑小及螺旋瓣阻擋而造成的進境困難，還解決了膽囊管匯入膽總管的角度限制，擴大了探查范圍，兼容了多方優點。由于膽囊管匯入部微切開對膽總管的血供影響較小，管腔相對膨大，一期縫合基本不會造成膽總管狹窄；手術操作的便捷使得在降低手術創傷的同時大大縮短手術時間，等同于膽管切開+T管引流時間，而其并發癥發生率明顯低于膽管切開+T管引流者。

與膽總管切開取石T管引流比較，經膽囊管匯入部微切開可以降低膽瘺、膽道狹窄、腹腔感染的發生風險。但是，臨床實際應用過程中需注意掌握其適應證和禁忌證。經膽囊管匯入部微切開膽道探查適應證包括：①膽總管結石診斷明確；②經膽囊管膽總管探查取石難度大；③結石數目少，直徑小。禁忌證包括:①匯入部解剖異常，如左側低位匯入者；②乳頭功能不良者；③肝內多發膽管結石；④術后膽總管結石可能殘留者。探查取石微切開部位應選擇膽囊管與膽總管匯合部，可選擇縱行切開也可以選擇橫行切開。橫行切開膽總管前壁時，切口小于膽總管1/3寬度是安全的，這樣可以有效避免橫斷膽總管，且利于縫合，術后膽總管狹窄概率較低。選擇縱行切開膽總管時，應以結石直徑為標準，其切開大小不受橫徑影響。切開時應首先開小口，根據手術要求再適當剪刀擴口。嚴格止血的同時盡量減少對膽道血供的破壞，降低發生膽瘺、膽道狹窄等并發癥發生。膽道鏡網籃取石要沿膽總管縱軸方向牽拉，避免過度牽拉導致膽總管發生斷裂。較大結石取石困難者要先行碎石，退鏡前，應再次仔細檢查術野確定無出血、膽瘺發生[16]。

綜上所述，腹腔鏡下經膽囊管匯入部微切開膽道鏡膽道探查取石符合微創的發展方向，具有創傷小、恢復快、住院時間短、并發癥少、花費少的特點。