CTA在解剖性腹腔鏡腎癌根治術(shù)中的可行性分析

亢漸 牛吉瑞

【摘要】 目的 探討CT血管造影（CTA）在解剖性腹腔鏡腎癌根治術(shù)中的可行性。方法 30例腎癌患者， 術(shù)前均行CTA檢查明確腎動(dòng)脈的情況及分支， 行解剖性腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療， 觀察CTA檢查情況、手術(shù)情況及預(yù)后。結(jié)果 術(shù)前患者均行CTA檢查， 發(fā)現(xiàn)8例患者有副腎動(dòng)脈。術(shù)中發(fā)現(xiàn)所有腎動(dòng)脈的分支情況和術(shù)前CTA一致， 準(zhǔn)確率為100%。所有患者均順利完成手術(shù)， 無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)， 術(shù)中未出現(xiàn)大血管或鄰近臟器損傷。手術(shù)時(shí)間55～180 min， 平均手術(shù)時(shí)間（100.3±39.8）min;術(shù)中出血量50～200 ml， 平均術(shù)中出血量（110.5±50.2）ml， 術(shù)中未輸血。患者均成功完成手術(shù)， 術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥和患者死亡。術(shù)后病理均為透明細(xì)胞癌， 隨訪期間無(wú)患者轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。結(jié)論 CTA在解剖性腹腔鏡腎癌根治術(shù)中的應(yīng)用是安全、有效的。

【關(guān)鍵詞】 解剖性腹腔鏡腎癌根治術(shù);腎癌;CT血管造影

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.28.020

腎細(xì)胞癌簡(jiǎn)稱(chēng)腎癌， 是泌尿科常見(jiàn)的腫瘤之一 [1]。腎癌的手術(shù)方式很多， 包括傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)、流行的腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù) [2]。腹腔鏡腎癌根治術(shù)是臨床上治療腎癌最有效的方法之一[3]。而解剖性腹腔鏡腎癌根治術(shù)的研究是目前對(duì)腎癌治療的研究熱點(diǎn)。副腎動(dòng)脈為腎動(dòng)脈的變異情況， 其發(fā)生率為25.2%～41.3% [4]。而腎動(dòng)脈是腹腔鏡腎癌根治手術(shù)成敗的關(guān)鍵。術(shù)前應(yīng)用CTA檢查對(duì)手術(shù)成功有至關(guān)重要的作用。本研究中， 對(duì)本院行解剖性腹腔鏡腎癌根治術(shù)患者進(jìn)行分析， 探究CTA在解剖性腹腔鏡腎癌根治術(shù)中的可行性， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2015年7月～2019年1月本院收治的30例腎癌患者作為研究對(duì)象， 其中男21例， 女9例;腫瘤直徑4.0～12.0 cm， 平均腫瘤直徑（6.2±3.1）cm;年齡30～65歲， 平均年齡（45.5±7.9）歲。患者術(shù)前均診斷為腎癌， 病理分期均為T(mén)1N0M0期。均為首次發(fā)現(xiàn)腎癌患者， 無(wú)術(shù)后復(fù)發(fā)患者。

1. 2 手術(shù)方法 術(shù)前均行CTA檢查明確腎動(dòng)脈的情況及分支， 行解剖性腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療。患者麻醉滿意后， 取其健側(cè)臥位， 抬高腰部。常規(guī)進(jìn)行絡(luò)合碘消毒術(shù)野， 鋪無(wú)菌巾。在髂脊最高點(diǎn)上2 cm切開(kāi)皮膚約2 cm， 用食指鈍性分離皮下、腹壁各肌層及腰背筋膜， 手指進(jìn)入腹膜后腔， 在后腹腔置入自制球囊擴(kuò)張器， 注入氣體約500 ml。放出氣體， 取出球囊擴(kuò)張器。在腋后線12肋下3 cm處及腋前線12肋延長(zhǎng)線處分別置10 cm Trocar及5 cm Trocar各1個(gè)。置10 cm Trocar， 周?chē)?號(hào)線荷包縫合以封閉氣體。進(jìn)觀察鏡， 顯露并切開(kāi)Gerotas筋膜行鈍銳性分離， 找到患腎， 根據(jù)弓狀線或者腎蒂波動(dòng)找到腎動(dòng)脈顯露腎動(dòng)脈及副腎動(dòng)脈， 上3個(gè)hem-o-lock， 近端腎蒂保留2個(gè)hem-o-lock， 遠(yuǎn)端保留1個(gè)。同樣， 處理腎靜脈， 并游離輸尿管， 用hem-o-lock夾閉后切斷， 分離腎上極。取5～10 cm切口將患腎取出， 留置腹膜后引流管1根， 傷口逐層縫合。

2 結(jié)果

術(shù)前患者均行CTA檢查， 發(fā)現(xiàn)8例患者有副腎動(dòng)脈。術(shù)中發(fā)現(xiàn)所有腎動(dòng)脈的分支情況和術(shù)前CTA一致， 準(zhǔn)確率為100%。所有患者均順利完成手術(shù)， 無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)， 術(shù)中未出現(xiàn)大血管或鄰近臟器損傷。手術(shù)時(shí)間55～180 min， 平均手術(shù)時(shí)間（100.3±39.8）min;術(shù)中出血量50～200 ml， 平均術(shù)中出血量（110.5±50.2）ml， 術(shù)中未輸血。患者均成功完成手術(shù)， 術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥和患者死亡。術(shù)后病理均為透明細(xì)胞癌， 隨訪期間無(wú)患者轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。

3 討論

腎癌是泌尿外科常見(jiàn)的腫瘤之一， 并呈逐年上升的趨勢(shì)[5]。腎癌根治術(shù)是治療腎癌最有效的方法 [2]。而腹腔鏡腎癌根治術(shù)由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口小等優(yōu)點(diǎn)， 逐漸成為治療腎癌的最佳手段之一[1]。由于腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)的區(qū)別是其微創(chuàng)性。術(shù)中游離腎臟時(shí)將腎動(dòng)脈和深靜脈分別游離出來(lái)， 而不是直接結(jié)扎腎蒂。腎動(dòng)脈左右各1支， 多起源于腹主動(dòng)脈， 經(jīng)過(guò)腎門(mén)進(jìn)入左右腎臟。而腎動(dòng)脈變異種類(lèi)繁多， 副腎動(dòng)脈為腎動(dòng)脈的變異情況發(fā)生率為25.2%～41.3% [4]。因此， 術(shù)前確定腎動(dòng)脈的分支情況是十分重要的。目前確定術(shù)前腎動(dòng)脈的方式有以下4種：數(shù)字減影血管造影（DSA）、超聲、CTA、磁共振血管成像（MRA）[6]。而這4種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)：①DSA是有創(chuàng)檢查， 費(fèi)用高， 對(duì)腎臟損壞大[7， 8];②超聲是一種安全方便無(wú)創(chuàng)廉價(jià)的檢查， 缺點(diǎn)是只能看清主干血管， 對(duì)副腎動(dòng)脈表現(xiàn)欠佳， 而且需要實(shí)時(shí)操作[9-11];③CTA對(duì)腎血管解剖、變異的敏感度和特異度高達(dá)90%～100%。而且能夠較好的顯示腎臟、腎血管的空間關(guān)系;④MRA 優(yōu)點(diǎn)是安全性高、無(wú)輻射， 缺點(diǎn)是掃描時(shí)間長(zhǎng)、患者耐受差、對(duì)呼吸影響大[12-16]。因此， 選擇CTA對(duì)患者腎動(dòng)脈進(jìn)行了解。本研究通過(guò)CTA對(duì)患者腎動(dòng)脈的的分支及角度和腎臟及腫瘤的關(guān)系情況進(jìn)行了解， 術(shù)中根據(jù)CTA的結(jié)果， 沿著解剖的筋膜的乏血管區(qū)走行。這樣避免了因解剖變異造成副腎動(dòng)脈損傷， 減少術(shù)中出血;術(shù)前做好腎動(dòng)脈的評(píng)估情況， 有利于避免解剖性腎癌根治術(shù)損傷腎動(dòng)脈， 減少術(shù)中出血， 提高手術(shù)安全性， 減少手術(shù)并發(fā)癥。

雖然CTA已經(jīng)在本院進(jìn)行開(kāi)展， 但是由于各地條件限制， 還不能被廣泛的實(shí)施和推廣。目前以患者為中心， 減少患者痛苦， 提高患者手術(shù)的安全系數(shù)， 降低醫(yī)療成本， 減少術(shù)中輸血的情況， 術(shù)前檢查CTA將成為腎癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)流程之一。而早期開(kāi)展CTA， 肯定存在著不同的問(wèn)題， 比如費(fèi)用貴， 需要打造影劑等。而本院愿意將經(jīng)驗(yàn)推廣， 希望其有助于提高手術(shù)的安全性， 減少患者的出血， 而實(shí)踐中可能會(huì)遇到不同的問(wèn)題， 比如基層醫(yī)院目前沒(méi)有開(kāi)展腹腔鏡技術(shù)， 沒(méi)有CT重建技術(shù)， 不能行CTA。而且本研究樣本量太小， 需要進(jìn)一步進(jìn)行雙盲隨機(jī)對(duì)照的研究。

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[收稿日期：2019-03-28]