淺析醫改政策背景下省級職工醫保辦法

倪永輝

摘 要：《省級單位職工基本醫療保險管理辦法》是在新形勢下，不斷總結和克服原《省級單位職工基本醫療保險暫行規定》的基礎上發展而來，具有較強的實用性、合理性。通過介紹《省級單位職工基本醫療保險管理辦法》，比較兩者不同之處，理解分析特點，提出建議改進措施，以使醫保制度更加合理、完善。

關鍵詞：省醫保;辦法;分析

長期以來，存在著醫療衛生服務機構的醫療供給與人們對醫療服務需求之間矛盾，在市場化的服務體制下，醫療衛生服務機構出于自身發展需要，不斷加大收費項目，而患者想要獲得較好的醫療服務，則需大量的資金支持，從而看病難、看病貴問題顯現;近些年來，不斷推進的醫療制度改革，醫藥分家、藥品招標采購、醫療技術人才流動計劃、醫療機構分類管理等一系列政策，有效降低醫療費用;全民參保計劃，有效地緩解醫療資源供需及資金問題。其中，全民醫保是實施健康中國戰略重要的制度安排和基本保障[1]。

1省級單位職工基本醫療保險基本分類

《省級單位職工基本醫療保險》包括職工基本醫療保險和大病保險。同時，根據《關于實施國家公務員醫療補助意見》等有關規定，在參加省級醫療保險的基礎上，對省級機關公務員、符合條件的省級工作人員給予必要的醫療補助;公務員醫療補助分為基本型醫療補助和救助型醫療補助。

2省級單位職工基本醫療保險特點分析

2.1建立門診統籌，調整支付標準

2.1.1門診統籌基金由單位按比例交納，醫保建立門診統籌基金賬戶，在一個自然結算年度，符合基本醫療保險支付范圍的普通門診醫療費用，先由個人當年賬戶資金全額支付，當年資金不足支付部分，由統籌基金和個人共同支付[2]，從而強調了個人在門診小額資金支付中的作用，較大程度抑制門診藥費的過快上漲。

2.1.2調整支付比例標準，增加三級醫療機構門診個人自付比例，大幅度降低一、二級醫療機構的個人自付比例，從而有效引導病人向一、二級醫療機構轉移。

2.2調整住院個人支付結構及統籌標準

2.2.1一個自然結算年度內，計算一次住院起付標準，兩次及以上住院的，按高級別醫療機構計算，起付標準以下的住院醫療費用由個人賬戶歷年資金支付，歷年賬戶資金不足的，由個人承擔及公務員補助按比例承擔，改變以往起付標準以下費用由當年賬戶或個人全額支付的狀況。

2.2.2調整支付比例，減少住院個人自付支出。

起付標準以上的住院費用由統籌基金和個人共同支付，新辦法較老辦法在個人支付比例上明顯下降。

假如省級在職參保人員在三級醫療機構發生住院費用為25000元，其本人當年賬戶余額為1000元，歷年賬戶余額為1000元，則%

老辦法：當年賬戶支付住院起付標準800元，起付標準至20000元自付為：（20000-800）*24%=4608元，剩余部分為：（25000-20000）*18%=900元，共現金支付：5508元，當年賬戶余額200元，歷年賬戶余額1000元。

新辦法：歷年賬戶支付住院起付標準800元中的25%，計200元，余額公務員支付補助，起付標準至40000元內自付為：（25000-800）*18%=4356元，同時，歷年賬戶余額800元支付自付部分費用，則現金支付：4356-800=3556元。當年賬戶余額：1000元，歷年賬戶余額為0元。

2.3調整公務員（代管）補助范圍

基本型醫療補助及救助型醫療補助，將自費、自理及尚未達到大病醫療保險金額的自付費用納入相應補助范圍，為慢性病及特殊病種患者提供基本醫療保險外的另一層保障。

2.4其它調整事項：調整籌資標準、基數、費率、個人賬戶等，經過這些調整，進一步優化賬戶結構，提高利用率，減少個人支出等方面發揮作用。

3討論

醫保制度改革是一項長期的不斷深化的過程，對當前現狀中所反映出來的問題，在某些環節需進一步深化。

3.1進一步加大不同等級醫療機構醫保自付比例差距，引領不同人群分級診療。長期以來，患者基于對自身身體的盲目重視，不管大小疾病，都到三級醫院就診，致使三級醫院人滿為患，而遍布城鄉各地的社區醫院卻門前冷清，加大不同等級醫療機構醫保自付比例差距，能有效地引導了廣大病患者向一、二級醫療機構轉移，從而減少了三級醫療機構就診壓力，使大病進社區，小病、慢性病進社區形成一種習慣。

3.2加大特殊藥品納入醫保藥品目錄力度，使需要者及時得到救治。規定病種、慢性病，往往長期需要使用特殊藥品，進口藥品往往在這特殊藥品之列，而國產的替代藥品很難達到進口藥品的療效，且副作用較大，患者難以承受;長期以來，較多進口藥品排除醫保藥品目錄之外，導致規定病種和慢性病患者承擔高額自費費用，因病致窮現象時有發生[3];逐步放寬進口藥品使用限制，將進口藥品納入醫保目錄，成為解決問題的關鍵。

3.3加強醫保藥品價格談判，減少中間流通環節，徹底杜絕價格虛高的現象。醫療保險機構要加強與藥品采購平臺合作，及時掌握藥品市場價格信息，制定相應的醫保藥品價格體系，從而有效管理各定點醫保單位藥品價格，降低醫保基金損失和個人經濟負擔。

3.4利用網絡技術，進一步加強異地就醫結算。醫保異地住院實時結算功能已經開通，解決了患者異地墊付大量資金的問題;然而，全國異地門診醫保費用聯網結算，是一個亟待解決的問題，要消除因地區差異等因素而設置的人為障礙，制定統一結算規則，實現門診費用醫保實時結算，為廣大患者提供服務。

3.5完善醫保支付方式。逐步減少按項目付費，完善以總額控制為基礎，總額預付、病種付費為主，按服務單元付費、按疾病診斷等復合型付費方式[4]，加強定點醫療機構內部管理，發揮醫保支付方式對醫務人員和患者的約束作用。

4結語

醫療保險關系國計民生，是衡量一個社會文明進步的標志，如何高效地利用有限的醫保資金，為患者提供全方位的服務，考驗醫保管理者的能力與水平。互聯網+時代的到來，為醫保的高效管理提供有力的技術支持，醫保費用系統平臺實時累計結算，省去了人為計算的勞力成本，全國醫保系統聯網，異地刷卡實時結算，省去異地就醫報銷的麻煩，而淺析醫保管理政策，使每一位醫保參與者有些大致了解，從而確保自身應享有的權利，做到人人參與，人人監督，共抓共管，為推進健康中國而努力。

[參考文獻]

[1]王東進.全民醫保在健康中國戰略中的制度性功能和基礎性作用（上）[J].中國醫療保險，2016（11）：5-6.

[2]董曉燕.省級醫療保險政策解讀【R】.杭州：浙江省醫保中心，2016.

[3]房莉杰.我國城市貧困人口醫療保障研究[J].衛生經濟研究2005：24（12）：42

[4]楊秋勛.加強醫療保險管理工作的思路[J]中國市場2018（9）：122

（作者單位：浙江同濟科技職業學院，浙江 杭州? 311231）