手術治療Pilon骨折的分析

張萬祥（蘭州市西固區蘭大二院西固醫院，甘肅蘭州 730060）

Pilon骨折在我國臨床并不少見，是指脛骨遠端骨折累及脛距關節面，多見于交通事故、滑雪、高處墜落等暴力性事故，為損傷機制較復雜的骨折類型，在治療上具有較大的挑戰性[1-2]。回顧臨床實踐發現，關于該類型骨折的治療爭議較多，現階段主要集中在內固定方法的選擇上[3]。為指導臨床醫師合理選擇Pilon骨折的手術治療方式，該研究以2017年1月—2018年8月為研究段，對現階段臨床上應用的傳統切開復位內固定術和微創經皮鋼板內固定術治療該類型骨折的臨床療效和安全性進行分析，現進行以下闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該院骨科收治的Pilon骨折患者作為該次課題研究的對象，共88例。納入標準：（1）經影像學檢查明確診斷為Pilon骨折；（2）重要臟器功能無異常。排除標準：（1）合并其他部位骨折；（2）存在手術治療禁忌證。將收治順序作為分組依據，先入院的44例患者設為傳統組，后入院的44例患者為微創組。傳統組中，男27例，女17例，年齡29～72歲，平均年齡（46.31±4.28）歲，骨折原因：高處墜落 19 例，交通事故20例，滑雪3例，絆腳摔2例。微創組中，男25例，女19 例，年齡 28～74 歲，平均年齡（46.38±4.26）歲，骨折原因：高處墜落17例，交通事故21例，滑雪4例，絆腳摔2例。兩組患者的各項基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。該研究已事先通過倫理委員會審核，患者本人及其家屬均知情、同意，由患者家屬在臨床研究知情同意書上簽字。

1.2 方法

傳統組：接受傳統切開復位內固定術治療。患者取仰臥位，行全身麻醉，成功后，做縱行切口，根據術前影像學檢查結果確定切口長度，依次切開皮膚及皮下組織，將受損的遠端關節面和骨折端徹底暴露，進行常規清創和骨折端復位，確定復位效果滿意后，使用解剖鋼板固定，若患者有較明顯的骨折缺損，則植入自體骨或人工骨，確定固定牢靠、滿意后，常規清洗，閉合切口。

微創組：接受微創經皮鋼板內固定術治療。手術體位和麻醉方式均同傳統組，麻醉成功后，于內踝除做一個長度為3～5 cm的小切口，暴露脛骨遠端，修復受損關節面，然后切開并分離深筋膜，建立內固定操作通道，經通道植入鎖定鈦鋼板，使用克氏釘進行牽引復位，確定效果滿意后，常規清洗，閉合切口。

1.3 觀察指標

該研究選取的觀察指標包括兩組患者的術后并發癥發生率、術后下床活動時間、骨折愈合時間及術后隨訪8個月、12個月的踝關節功能。

踝關節功能評價標準[4]：應用踝關節Kofoed評分標準進行評價，量表共由疼痛（0～50 分）、功能（3～30分）、活動度（1～20分）三個評價維度組成，踝關節功能優、良、及格、差的評分范圍依次為 85～100分、75～84分、70～74 分、低于 70 分。

1.4 統計方法

數據統計分析應用SPSS 24.0版本統計學軟件，計數資料采用[n（%）]表述，組間差異行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表述，組間差異行 t檢驗，當P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后并發癥

兩組的術后并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），微創組患者低于傳統組患者，詳見表1。

表1 傳統組、微創組術后并發癥發生率比較[n(%)]

2.2 術后下床活動時間、骨折愈合時間

兩組的術后下床活動時間、骨折愈合時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），微創組上述指標均早于傳統組患者，詳見表2。

表2 傳統組、微創組術后下床活動時間、骨折愈合時間比較（±s）

表2 傳統組、微創組術后下床活動時間、骨折愈合時間比較（±s）

組別 術后下床活動時間（d） 骨折愈合時間（周）傳統組（n=44）微創組（n=44）t值P值8.05±1.126.41±1.096.9610.00015.59±1.1113.25±1.0410.2040.000

2.3 術后隨訪8個月、12個月的踝關節功能

微創組患者和傳統組患者術后均獲有效隨訪，兩組術后隨訪8、12個月的踝關節Kofoed評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表 3。

表3 傳統組、微創組術后隨訪8個月、12個月的踝關節Kofoed評分比較[（±s），分]

表3 傳統組、微創組術后隨訪8個月、12個月的踝關節Kofoed評分比較[（±s），分]

組別 踝關節Kofoed評分術后隨訪8個月 術后隨訪12個月傳統組（n=44）微創組（n=44）t值P值74.60±2.2874.71±2.330.2240.82385.69±3.0186.02±2.990.5160.607

3 討論

現階段，Pilon骨折的治療以手術治療為主，但關于術式的選擇尚存在爭議，上文已經提及存在的爭議主要為內固定方式的選擇。在骨折的臨床治療中，骨折端的精準復位和牢靠固定是獲得良好骨折愈合效果的關鍵[5]?；谏鲜霈F狀，該研究采用兩種不同的術式治療Pilon骨折，所應用的兩種術式實質上是兩種不同的內固定方式，傳統組為切開復位內固定，微創組為經皮鋼板內固定。由上文結果部分的數據處理結果可知，微創組患者的術后并發癥明顯少于傳統組患者，術后下床活動時間和骨折愈合時間也均較傳統組患者早。表明微創經皮鋼板內固定的風險性更小，更利于患者術后恢復。而術后對兩組患者進行隨訪發現，兩組患者術后隨訪8、12個月時的踝關節功能無明顯差異，表明兩種術式治療Pilon骨折能夠獲得相似的遠期療效。

分析原因可能為：相較于傳統切開復位內固定術，微創經皮鋼板內固定術的切口較小，可有效減輕手術對骨膜和下肢血運的影響，術后機體痛苦輕[6]。因此，術后并發癥更少。術中經皮植入鋼板，固定精準，牢靠，可為骨折愈合創造良好的生理環境，故術后恢復更快。而傳統切開復位內固定術雖然創傷性大，但手術視野開闊，醫師在肉眼直視下進行骨折復位和固定，固定效果能夠得到保障[7]。因此，術后遠期療效與微創經皮鋼板內固定術相當。

回顧和總結該課題研究的內容我們得出，傳統切開復位內固定術和微創經皮鋼板內固定術均為治療Pilon骨折的有效方法，但微創經皮鋼板內固定術治療Pilon骨折的風險更小，術后恢復更快，是更適用于Pilon骨折的治療方案。