置管溶栓聯合利伐沙班治療急性下肢深靜脈血栓(DVT)的療效分析

楊威

（鹽城市第一人民醫院血管外科，江蘇鹽城 224000）

急性下肢深靜脈血栓（以下簡稱DVT）是血管外科常見疾病，多見于手術后、長期臥床、腫瘤、高齡及妊娠等人群，臨床表現為患肢腫脹、疼痛，好發于左下肢。DVT最嚴重的并發癥是血栓脫落導致的肺栓塞（PE），死亡率高。目前，DVT的主要治療方法是溶栓和抗凝。導管溶栓[1]（CDT）可將溶栓藥物直接作用于血栓，徹底清除血栓。利伐沙班是一種Xa因子抑制劑，起效快、血藥濃度穩定、受藥物食物影響小、并發癥少，一般不需要調整劑量。國內外學者在利伐沙班治療膝、髖關節置換術后深靜脈血栓形成及房顫患者血栓形成的預防和治療方面取得了良好的療效[2-4]。2017年中華醫學會《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版 )》（以下簡稱指南）[5]和 2016年美國胸科醫師協會《ACCP10指南》[6]均推薦利伐沙班等新型抗凝藥物用于早期非腫瘤的下肢深靜脈血栓治療。該研究選取2016年3月—2018年9月該科收治的87例急性下肢深靜脈血栓患者，采用置管溶栓聯合利伐沙班抗凝治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

87例急性下肢深靜脈血栓患者均符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[7]的診斷標準，且經下肢靜脈造影或超聲確診為單側DVT，急性起病，病程?14天，均簽署知情同意書，并經醫學倫理委員會同意。排除對抗凝和溶栓藥物過敏者，排除有嚴重肺動脈栓塞者，排除近期有重大手術史、外傷史、器官出血者，排除妊娠期、哺乳期女性。該研究采用隨機法將研究對象分為對照組(42例)和觀察組(45例)。對照組患者42例，男30例，女12例，年齡43～77歲，平均年齡(55.8±3.7)歲；左下肢37例，右下肢5例。觀察組患者45例，男37例，女 8例，年齡 42～79歲，平均年齡(56.9±4.6)歲；左下肢40例，右下肢5例。對比兩組患者的基線資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

自健側股靜脈穿刺，預防性植入可回收下腔靜脈濾器。在DSA下，Seldinger法經腘靜脈或經小隱靜脈或經大隱靜脈穿刺，成功后置入4～5F導管鞘，在導絲導引下使側孔完全置入血栓遠心段內，術前25萬U尿激酶加生理鹽水50 mL，置管成功后用高壓泵經溶栓導管脈沖式注射尿激酶(60～80萬U/24 h)，分兩次給藥。同時皮下注射低分子肝素5000 U，12 h一次，連用7 d。48 h后行靜脈造影，觀察血栓溶解情況良好后拔除溶栓導管。2周內經健側股靜脈穿刺取出可回收濾器，囑患者臥床患肢抬高。在對照組基礎上，觀察組加口服利伐沙班，劑量15 mg/次，Bid，療程2周。2周后改為 20 mg/次，qd。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者治療前后的患肢周徑（膝上20 cm、膝下 15 cm處周徑），計算膝上差、膝下差；（2）比較兩組凝血指標水平：D-二聚體、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)；（3）比較兩組療效；（4）比較兩組不良反應發生情況。

1.4 療效評估

療效[8]分為（1）顯效：臨床癥狀患肢疼痛、腫脹感完全消失，與健肢周徑相差＜1 cm，彩超或靜脈造影示深靜脈通暢，無明顯返流；（2）好轉：癥狀消失，與健肢周徑相差1～2 cm，彩超或靜脈造影示深靜脈欠通暢；（3）無效：癥狀無改善，與健肢周徑相差＞2 cm，彩超或靜脈造影示深靜脈無明顯血流信號。顯效、好轉屬于有效。

1.5 統計方法

采集數據錄入SPSS 18.0分析。凝血指標及測量患肢周徑以（±s）表示，組間比較采用獨立t檢驗；療效比較及不良反應以百分率表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效比較

觀察組治療有效率97.78%，對照組治療有效率78.57% ，兩組有效率差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療有效率對比[n(%)]

2.2 治療前后患肢周徑對比

治療前對照組的膝上差、膝下差與觀察組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后對照組的膝上差、膝下差與觀察組相比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后患肢周徑差值對比（±s）

表2 兩組治療前后患肢周徑差值對比（±s）

組別 膝上差治療前 治療后images/BZ_156_851_1435_895_1465.png膝下差治療前 治療后對照組（n=42）觀察組（n=45）t值P值3.44±1.053.56±1.30.160.911.62±0.510.30±0.115.210.004.36±1.334.27±1.150.430.681.43±0.300.24±0.556.900.00

2.3 兩組凝血指標對比

治療前兩組患者凝血指標對比差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后觀察組患者凝血指標均顯著優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表 3。

表3 兩組凝血指標對比(±s)

表3 兩組凝血指標對比(±s)

組別D-二聚體（ug/L）PT(s) APTT(s)對照組（n=42）觀察組（n=45）t值P值2890±4303570±3502.320.0310.80±1.4015.18±1.707.430.0027.84±2.3534.58±2.7010.160.00

2.4 兩組不良反應發生率

對照組42例，復發1例，皮下淤血0例，惡心嘔吐0例，不良反應發生率為2.38%；觀察組45例，牙齦出血1例，惡心嘔吐0例，不良反應發生率為2.22%，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者未發生肺栓塞、大出血等嚴重并發癥。

3 討論

急性下肢深靜脈血栓（DVT）指血液在深靜脈異常凝結，導致靜脈回流障礙，引起遠端靜脈壓力增高、肢體腫脹疼痛等臨床癥狀，下肢多見。Virchow提出的深靜脈血栓形成的三大要素包括血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態，下肢靜脈血栓的防治措施都是圍繞阻斷靜脈血栓形成的3個要素。

DVT治療方式包括手術治療和非手術治療。手術治療有切開取栓術、置管溶栓等。非手術治療指抗凝治療。置管溶栓[9-10]可明顯改善肢體疼痛、水腫等癥狀，還能防止血栓復發和保護靜脈瓣膜功能。研究表明[11]，置管溶栓治療DVT的近遠期效果均優于系統溶栓，溶栓治療后的殘留血栓與PTS（血栓后綜合征）的發病率相關，接觸式溶栓殘留血栓少，最大限度減少PTS發病。美國胸科醫師學會（ACCP）推薦將靜脈置管溶栓（CDT）作為急性 DVT 首選治療（證據級別 2B）[6]。

抗凝是治療深靜脈血栓形成的基礎，美國胸科醫師學會（ACCP）抗血栓治療指南推薦急性DVT或肺栓塞患者采用初始靜脈抗凝治療（證據級別1B）或口服新型抗凝藥利伐沙班治療[6]。利伐沙班是直接Xa因子抑制劑，競爭性的與Xa因子相結合，可中斷凝血瀑布的內源及外源性凝血途徑，不影響凝血酶活性，也不會引起血小板聚集[12]。在合適的劑量下，無須頻繁調整劑量以及監測凝血功能。過去用華法林，存在起效慢、且要與肝素聯合應用、易受食物藥物的影響、需要頻繁監測凝血功能等問題。多項臨床實驗支持利伐沙班可作為治療DVT的單藥方案，療效顯著，明顯降低PTS發病，由于該藥受食物藥物影響小，血藥濃度穩定不需調整劑量，患者預防血栓的依從性較高。

該次實驗通過置管溶栓組與溶栓+利伐沙班抗凝組對比，來評估利伐沙班在溶栓術后療效及安全性。觀察組45例，26例顯效，18例好轉，1例無效。對照組42例，22例顯效，11例好轉，9例無效。治療前后兩組患肢周徑差值對比，觀察組優于對照組。觀察組患者的D-二聚體、PT和 APTT水平均顯著優于對照組。觀察組1例出現牙齦出血，余無其他不適。術后3月復查深靜脈超聲對照組7例發現大量附壁血栓形成，2例有少量附壁血栓形成。兩組所有病例治療過程中均無肺栓塞、大出血等嚴重并發癥。在長期抗凝過程中，利伐沙班對改善血液高凝狀態阻止血栓形成效果明顯，出血風險小。

綜上所述，置管溶栓聯合利伐沙班治療急性下肢深靜脈血栓療效顯著，可改善患者的癥狀，安全性較高，值得臨床推廣。