妊娠期與產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓形成36例診療分析

李桂蘭（泰安地區(qū)肥城市桃園鎮(zhèn)衛(wèi)生院，山東泰安 271609）

妊娠期與產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓臨床發(fā)病率較高，其中剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)病率顯著高于順產(chǎn)產(chǎn)婦。下肢深靜脈血栓如未能得到及時有效治療極易引發(fā)急性肺動脈栓塞，嚴重威脅產(chǎn)生的生命安全[1]。該次研究采取回顧分析的方法，以該院2015年3月—2019年3月期間收治的36例妊娠期與產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓患者作為研究對象，研究下肢深靜脈血栓的臨床癥狀、診斷方法、治療方法，為后期臨床開展相關(guān)疾病診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧分析的方法，以該院收治的36例產(chǎn)褥期與妊娠期下肢深靜脈血栓患為研究對象，年齡為20～38 歲，平均年齡為（28.92±2.44）歲，孕周為 38～43周，平均孕周為（39.57±1.13）周，其中 15例妊娠期，9例妊娠28周后，12例產(chǎn)褥期。剖宮產(chǎn)25例，順產(chǎn)9例。全部36例患者主要臨床癥狀為雙側(cè)下肢或一側(cè)增粗、疼痛、腫脹，皮膚表面溫度升高潮紅，術(shù)后血象偏高，持續(xù)性發(fā)熱，與健側(cè)肢體相比，患肢周徑增粗2 cm，足背屈曲狀態(tài)下腓腸肌疼痛明顯，股三角區(qū)壓痛。

1.2 方法

1.2.1 妊娠期與產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓診斷 患肢腫脹疼痛為妊娠期與產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓主要臨床癥狀，患肢下肢增粗疼痛，局部存在針刺感，活動困難，如出現(xiàn)上述癥狀，可考慮為下肢深靜脈血栓，臨床診斷主要通過核磁靜脈顯像、靜脈造影、靜脈加壓超聲、彩色多普勒超聲等，其中彩色多普勒超聲診斷速度快、無創(chuàng)，是臨床診斷下肢深靜脈血栓最主要的方法，該次研究中36例患者均采用靜脈加壓超聲、彩色多普勒超聲，其中21例患者靜脈造影結(jié)果顯示靜脈充盈缺損。治療后復(fù)查凝血功能、血常規(guī)、彩超，結(jié)合患者臨床各項生命體征及影像學(xué)檢查結(jié)果、肢體周徑變化分析恢復(fù)情況，共計5例患者出現(xiàn)呼吸困難、胸悶，疑似肺栓塞，行胸部CT、D-二聚體檢查。

1.2.2 妊娠期與產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓治療 確診后1全部36例患者臥床休養(yǎng)，患肢抬高后采取降纖、溶栓、抗凝等常規(guī)治療方法，以抗凝治療為主。皮下注射低分子肝素5000 IU，每隔12 h注射1次，持續(xù)治療時間為5～7 d，口服華法林實施抗凝治療，起效時間約為3 d，調(diào)整凝血酶原標(biāo)準化率為2～3，持續(xù)服用時間為6個月。14例患者行尿激酶溶栓治療，靜脈滴注10～20萬IU，每日滴注1次，持續(xù)治療時間為14 d，滴注總量控制在300萬IU以內(nèi)。為預(yù)防感染，治療中配合使用抗生素，利用消腫藥物消除患肢腫脹，為避免下肢深靜脈血栓后遺癥的發(fā)生，患肢需終身穿著彈力襪。

2 結(jié)果

全部36例患者中，3例患者終止妊娠，33例患者治療后患肢疼痛腫脹消失，現(xiàn)廣泛側(cè)支循環(huán)，肢體周徑差不足1 cm，無畸形兒、窒息兒、死胎娩出。靜脈造影彩超復(fù)查結(jié)果顯示無血栓形成。治療后7～14 d，疼痛、腫脹消失，彩超結(jié)果顯示出現(xiàn)側(cè)支廣泛循環(huán)，肢體周徑差不超過1 cm。3例產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓患者陰道或下肢出血量較大，停止溶栓治療。5例肺栓塞患者治療后呼吸困難、胸痛、咳嗽等臨床癥狀消失。患者出院后1年隨訪，5例患者出現(xiàn)色素沉著、靜脈曲張等后遺癥，見表1。

表1 36例妊娠期與產(chǎn)褥期下肢深靜脈患者臨床治療情況

3 討論

人體孕產(chǎn)期血流動力學(xué)及各項生理指標(biāo)均會出現(xiàn)顯著改變，與普通人相比，妊娠期與產(chǎn)褥期發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率較高，其中圍產(chǎn)期發(fā)病風(fēng)險高于妊娠期妊娠期與摻入期病例數(shù)高于圍產(chǎn)期，剖宮產(chǎn)下肢深靜脈血栓發(fā)病率高于順產(chǎn)[2]。

3.1 發(fā)病原因

臨床研究表明，下肢深靜脈血栓發(fā)病的主要機理為血液高凝狀態(tài)、靜脈壁受損、血流緩慢等。妊娠期，胎盤血液循環(huán)以及子宮體積擴大引發(fā)盆腔血液流速降低，盆腔血管擴張，在血管分支位置及靜脈瓣位置，靜脈血栓形成概率顯著提高。妊娠期與產(chǎn)褥期，人體纖溶功能及抗凝功能降低，胎盤分泌纖溶酶原激活劑抑制物抑制孕晚期纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致人體孕期高凝狀體持續(xù)時間達產(chǎn)后40 d[3]。孕期高分質(zhì)量可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物含量增加，該物質(zhì)在產(chǎn)后初期含量達到峰值，高凝狀態(tài)的加重導(dǎo)致產(chǎn)后初期下肢深靜脈血栓發(fā)生概率顯著升高。產(chǎn)婦體內(nèi)血漿纖維蛋白原、凝血因子含量增加，機體抗凝功能嚴重削弱，發(fā)生下肢深靜脈血栓概率增加。現(xiàn)階段，臨床剖宮產(chǎn)率逐年增加，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉狀態(tài)下靜脈壁平滑肌松弛，膠原在內(nèi)皮細胞牽拉狀態(tài)下充分暴露，術(shù)后膝下墊枕或半臥體位導(dǎo)致盆腔及下肢靜脈血流速降低，脹氣及術(shù)后創(chuàng)口疼痛導(dǎo)致盆腔靜脈回流速度減慢，呼吸減緩，血栓栓塞發(fā)生概率增加。

3.2 臨床診斷

該次研究結(jié)果顯示，全部36例患者中，3例患者終止妊娠，33例患者治療后患肢疼痛腫脹消失，現(xiàn)廣泛側(cè)支循環(huán)，肢體周徑差不足1 cm，無畸形兒、窒息兒、死胎娩出。靜脈造影彩超復(fù)查結(jié)果顯示無血栓形成。治療后7～14 d，疼痛、腫脹消失，彩超結(jié)果顯示出現(xiàn)側(cè)支廣泛循環(huán)，肢體周徑差不超過1 cm。3例產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓患者陰道或下肢出血量較大，停止溶栓治療。5例肺栓塞患者治療后呼吸困難、胸痛、咳嗽等臨床癥狀消失。患者出院后1年隨訪，5例患者出現(xiàn)色素沉著、靜脈曲張等后遺癥。通過分析可知，術(shù)后疼痛、活動量降低、術(shù)中輸血、止血藥物的應(yīng)用、胎膜早破、心衰、肥胖、產(chǎn)后出血、術(shù)中輸血等均屬于下肢深靜脈血栓形成的高危因素。產(chǎn)婦血液粘稠度較高，術(shù)中輸入醫(yī)院庫存血液，其中細胞碎片及顆粒物含量較高，加之止血藥物的使用均會導(dǎo)致血液粘稠度升高，進而形成血栓，術(shù)后由于恐懼疼痛導(dǎo)致的活動量降低也是下肢深靜脈血栓形成的重要原因[4]。

臨床診斷下肢深靜脈血栓主要采用血管造影、CT、彩色多普勒等檢查手段。患肢疼痛、腫脹，測量后健肢與患肢尺寸相差超過2 cm，血栓部位觸痛感明顯，肺栓塞患者呼吸困難、胸痛、咳嗽等臨床癥狀也可作為診斷依據(jù)。下肢深靜脈血栓化妝呢全身寒戰(zhàn)、發(fā)熱、部分患者存在菌血癥相關(guān)癥狀，血沉增加、白細胞升高，利用抗生素治療效果不限制，利用肝素治療后48 h內(nèi)顯著改善。

3.3 治療方法

妊娠期與產(chǎn)褥期下肢深靜脈應(yīng)當(dāng)以早發(fā)現(xiàn)、早治療為基本原則，臨床主要通過抗凝藥物治療。低分子肝素是臨床應(yīng)用廣泛的抗凝治療藥物，能夠有效地預(yù)防及治療下肢深靜脈血栓的形成，提高臨床治療效果。口服抗性藥物華法林不得在妊娠期使用，對產(chǎn)婦正常哺乳無影響[5]。治療期間患者需臥床休息，配合外敷、理療、抬高患肢等治療措施，可采用尿激酶、鏈激酶等溶栓類藥物治療，bu7fr急性期髂股靜脈血栓患者可采用手術(shù)取栓治療。

3.4 預(yù)防妊娠期與產(chǎn)褥期下肢深靜脈

妊娠期與產(chǎn)褥期下肢深靜脈嚴重影響患者身體健康，導(dǎo)致主住院時間延長，患者治療費用增加，為此需加強對術(shù)前及術(shù)后肺栓塞等并發(fā)癥的預(yù)防。針對下肢深靜脈血栓的各類高危因素，孕產(chǎn)婦需在術(shù)前詳細檢查血液流變學(xué)、凝血功能等臨床指標(biāo)，補液以維持電解質(zhì)平衡。術(shù)中選擇新鮮的血液輸血，并縮短手術(shù)時間。術(shù)后結(jié)合恢復(fù)情況，及早下床活動。如孕產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛等癥狀，則存在下肢深靜脈血栓發(fā)病的可能，需行血管造影或彩超檢查。針對肥胖、妊娠糖尿病、妊高征、血栓栓塞史等高危人群，需結(jié)合患者各項生命體征，行預(yù)防性抗凝治療。醫(yī)師需認識到下肢深靜脈血栓對產(chǎn)婦的危害，治療期間積極采取預(yù)防性措施，熟練掌握臨床診斷及治療方法，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。

綜上所述，妊娠期與產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓臨床發(fā)病率較高，診斷應(yīng)結(jié)合患者臨床癥狀及彩超、血管造影等影像學(xué)診斷結(jié)果進行確診，并及時給予抗凝治療，降低對患者的危害。同時，該次研究選取樣本數(shù)量不足，缺乏同類醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)對比分析，臨床診療妊娠期與產(chǎn)褥期下肢深靜脈尚需進一步研究。