蹲馬步訓練治療腦癱患兒膝過伸療效觀察

田靜

（臨沂市殘疾人康復中心，山東臨沂 276023）

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP），簡稱腦癱，是一組由于發育中胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷，引起的運動和姿勢發育持續性障礙綜合征，它導致活動受限。腦性癱瘓的運動障礙常伴有感覺、知覺、認知、交流及行為障礙，伴有癲癇及繼發性肌肉骨骼問題。大多數患兒在康復中可逐漸達到步行能力，但部分患兒在步行過程中站立相中末期出現膝關節過度伸展且身體重心后移的現象，伴有傾倒的征象，便延長步行周期，降低了患兒的步行能力和穩定性，長時間膝關節過伸行走會導致膝關節周圍的韌帶及半月板損傷，兒童康復治療人員也十分注重膝關節過伸的訓練方法，一直未發現哪種訓練效果最佳。該研究以2013年6—9月為研究段，通過蹲馬步訓練與常規下肢肌肉抗阻肌力訓練及膝關節控制訓練探索哪種訓練更有利于改善腦癱患兒膝過伸問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院康復科行康復治療的60例膝過伸腦癱患兒。納入標準：（1）患兒為腦性癱瘓，診斷明確；（2）膝關節過度伸展大于5°；（3）因股四頭肌或腘繩肌無力導致的膝關節過伸[1-3]，可獨行；（4）徒手肌力檢查3-、3、3+級；（5）患兒智力良好，能配合治療人員指令完成徒手肌力檢查。排除標準：（1）不能獨站；（2）合并精神疾患及癲癇；（3）周圍神經損傷而致的膝過伸。

1.2 治療方法

1.2.1 兩組患兒康復訓練 （1）物理治療：采取以Bobath為主的神經肌肉促進技術和主動運動訓練，30min/次，1 次/d；（2）作業療法：改善異常模式，促進精細運動的靈活性和協調性，提高日常生活能力，30 min/次，1 次/d；（3）推拿：舒通筋絡，促進肌肉收縮，解除肌肉痙攣，增加關節活動度，矯正畸形，30 min/次，1次/d；（4）神經肌肉電刺激：促進股四頭肌、腘繩肌肌肉收縮[4-6]，恢復神經肌肉功能，30 min/次，1 次/d。 （5）引導式教育1次/d。

1.2.2 常規股四頭肌、腘繩肌肌力訓練 手肌力檢查股四頭肌、腘繩肌肌力 3-、3、3+級的患兒。（1）股四頭肌肌力訓練：坐位，患兒小腿遠端綁上沙袋，抗阻伸膝并保持，訓練時保持軀干伸直。（2）腘繩肌肌力訓練：俯臥位患兒小腿遠端綁上沙袋抗阻屈膝，并在屈膝0°～15°范圍內做屈膝控制訓練，保持下肢體位正常，避免出現下肢的內外旋。（3）單腿跪起訓練:保持身體直立，避免身體傾斜代償。（4）原地上下臺階訓練:雙下肢交替支撐，原地上下臺階，避免身體傾斜代償，保持膝關節微屈[7-11]。

1.2.3 蹲馬步訓練 徒手肌力檢查股四頭肌、腘繩肌肌力3-、3、3+級患兒。建議先讓患兒進行靠墻站立，當靠墻站立可以很好地完成后，再進行不靠墻站立。（1）患兒背靠墻，雙上肢自然下垂，雙足分開與肩同寬，雙下肢屈髖屈膝90°，足放平，保持訓練，治療師可扶持患兒雙膝關節避免雙髖內旋、足外翻。（2）患兒雙上肢平舉，雙足分開與肩同寬，屈髖屈膝位保持，讓患兒重心盡量后移，治療師輔助雙髖控制雙膝，避免髖內旋。（3）患兒雙上肢平舉，緩慢屈髖屈膝在0°～15°范圍內，膝關節屈伸控制訓練。當患兒能輕松地完成該項站立時，我們可以給患者部分外力，讓患兒能抵抗外力保持穩定。

1.2.4 除日常康復訓練外，對照組物理治療 內容包括5～10 min的常規股四頭肌和腘繩肌肌力訓練。觀察組物理治療內容包括5～10 min的蹲馬步訓練，1 min/次，分5～10次完成。

1.3 療效觀察

兩組在治療初期及治療3個月后分別進行徒手肌力檢查。為了方便統計學分析現將徒手肌力檢查分級轉換為單純數字（見表1）。

表1 將MMT分級轉換為單純數字評分（分）

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行統計分析。對觀察組和對照組治療前后的比較及治療后兩組間的比較采用t檢驗，顯著性水平a=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患兒治療前評分差異無統計學意義 （P＞0.05）。觀察組治療后評分高于對照組治療后，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表 2）。

表2 兩組治療前后MMT分值比較[（±s），分]

表2 兩組治療前后MMT分值比較[（±s），分]

組別MMT對照組（n=30）股四頭肌腘繩肌觀察組（n=30）股四頭肌腘繩肌4.0±1.405.20±1.236.0±1.707.0±1.294.20±1.255.30±1.428.10±1.909.0±1.82

3 討論

影響腦癱患兒膝過伸的原因很多：（1）膝前癱瘓或肌力低下由于股四頭肌癱瘓或肌力低下，腘繩肌肌力減弱，膝關節不穩定于伸直位，負重時強迫后伸位行走。常見于共濟失調型、肌張力低下型腦癱；（2）膝后癱瘓或肌力低下 腘繩肌及小腿三頭肌均癱瘓或肌力低下[12-13]，膝后包括關節囊、韌帶等松弛引起膝過伸。常見于痙攣型、肌張力低下型腦癱；（3）股四頭肌、腘繩肌控制能力低下 膝關節的肌肉選擇性運動控制能力差，缺乏同時收縮性，導致膝關節不穩，主要見于手足徐動型腦癱；（4）支撐相伸膝肌痙攣 股四頭肌張力過高尤其股直肌，導致站立或支撐相僵直，在前進時軀干前屈，重力線落在膝關節前方，促使膝關節后伸以保持平衡。常見于痙攣型、強直型腦癱[14]；（5）跖屈肌痙攣或攣縮導致膝過伸 由于小腿三頭肌痙攣或攣縮使重力線落在膝關節前方，代償性形成膝過伸，常見于痙攣型腦癱；（6）膝關節本體感覺障礙，膝關節控制能力差為了增加關節穩定性，使膝關節鎖定在后伸位而出現膝過伸，主要見于共濟失調型腦癱。另外，膝關節長期屈曲畸形，導致髕韌帶松弛，當腘繩肌松解后出現膝過伸，也是腦癱膝過伸的常見原因。

腦性癱瘓膝過伸最突出的原因是小腿三頭肌肌張力增高、股四頭肌、腘繩肌肌力低下，因此提高股四頭肌和腘繩肌肌力，緩解腓腸肌痙攣，降低其肌張力是抑制膝過伸改善患兒運動功能的關鍵。該研究表明蹲馬步訓練提高股四頭肌和腘繩肌肌力和控制力，抑制患兒膝關節過度伸展比常規肌力訓練和膝關節控制訓練更優。可能原因為：（1）蹲馬步訓練可以增加腰腹肌力量增加患兒整體穩定性；（2）肌肉等長收縮可較好的增加股四頭肌、腘繩肌肌緊張，提高肌肉耐力；（3）蹲馬步時股四頭肌離心訓練，腘繩肌向心訓練，肌肉離心性收縮是提高肌力的最佳訓練方法。康復效果是長期積累的一個過程，所以任何一種治療都需要持之以恒。

長期膝關節過伸，可導致骨關節退變的發生率明顯升高，會引起膝關節的過度磨損，造成關節畸形，膝關節疼痛普遍存在。

髖膝踝之間有著很大的影響，牽一發而動全身，膝關節位置的改變會影響其下方的踝關節位置與上方的髖關節、骨盆的位置，逐漸損害全身的平衡狀態，損耗長期累積會引發各種疼痛。所以膝過伸的治療在兒童康復治療中非常重要。