以患者家庭為中心的探視模式在溫州市某三甲醫院成人重癥監護室的應用研究

阮美娜 閔小彥 黃 凡 吳亞美 木冬妹 應金宏 張春梅

1溫州醫科大學第二臨床醫學院，溫州，325000；2臺州市立醫院，臺州，3180003溫州醫科大學附屬第二醫院，溫州，325027

以患者家庭為中心(Patient and Family-Centered Care，PFCC)的探視模式是醫務人員和家屬在相互尊重、信任的基礎上，實施由患者、家屬和醫務人員共同商定探視時間的探視模式[1]，能有效減輕患者ICU綜合征或ICU后綜合征，提高患者及其家屬的滿意度。該模式已經在美國、英國、法國等多個國家推廣應用[2]，但在國內成人ICU實施較少。本研究探討以患者家庭為中心的探視模式在成人ICU的應用效果，為臨床應用提供理論依據。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法，選取2018年1-12月在溫州市某三級甲等醫院重癥監護室(ICU)住院治療患者的家屬為研究對象。按患者入科時間先后分組， 2018年1-6月的106例研究對象為對照組，2018年7-12月的105例研究對象為研究組。納入標準：入住ICU≥72h患者的家屬；在患者醫療過程中負主要照顧責任，為家屬的配偶或第一代親屬；年齡≥18 歲；無溝通障礙、精神及神經疾病；自愿參與并配合調查，自愿簽署知情同意書，并報醫院倫理委員會批準。排除標準：深度昏迷患者的家屬；多重耐藥菌感染患者的家屬；違反探視制度的患者家屬；有醫療糾紛的患者家屬。

1.2 研究方法

對照組實施傳統探視模式:探視時間為15∶00-15∶30，探視人數為2人，限制兒童探視。護士指導家屬遵守醫院感染控制制度，及時解答家屬提問，不允許家屬參與護理。研究組實施以家庭為中心的探視模式：48h內組織醫生-家庭會議，護士每天向家屬匯報病情，允許家屬電話咨詢患者病情；家屬和醫務人員協商增加探視時間和探視人數，允許不能面對面探視的家屬及兒童通過視頻探視；鼓勵家屬在醫務人員指導下參與患者護理，包括生活護理、康復鍛煉和舒適護理等；多途徑提供家屬信息支持，如家屬等待區的滾動視頻、宣傳欄和自助機等。

采用定量研究方法比較2種探視模式在ICU應用的效果。調查問卷包括2個部分。①患者入住ICU數據分析。包括接受鎮靜治療時間，壓瘡、非計劃性拔管、下肢靜脈血栓和院內感染發生率。②家屬滿意度量表。該量表采用李麗等研制的中文版，包括獲得支持、家屬自身舒適、獲取信息、親近患者的需求和病情保證5個維度共20個條目[3]。各條目按Likert 5 級評分法，很滿意5分，滿意4分，不能肯定3分，不滿意2分，很不滿意1分。總分為20-100分，得分越高，表示滿意程度越高。由護士于患者轉出ICU或入科第28天時發放調查問卷，當場填寫后收回。共發放問卷220份，回收有效問卷211份，有效問卷回收率為95.9%。該量表Cronbach′s α系數為0.929，本次調查的Cronbach′s α系數為0.896。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 調查對象基本情況

對照組研究對象中男56例，女50例；年齡20-68歲，平均(45.16 ±13.93)歲；家屬與患者的關系包括父母62例，配偶38例，子女6例；患者疾病種類為呼吸系統疾病的53例，心血管系統疾病9例，中樞神經系統疾病21例，外傷19例，其他4例；患者急性生理和慢性健康評分為(16.84±4.66)分。研究組中男58例,女47例；家屬年齡19-70歲，平均(42.43±12.43)歲；家屬與患者的關系包括父母31例，配偶47例，子女27例；患者疾病種類為呼吸系統疾病的59例，心血管系統疾病8例，中樞神經系統疾病16例，外傷16例，其他6例；患者急性生理和慢性健康評分為(18.02±4.50)分。兩組患者家屬基線資料包括年齡、性別、婚姻狀況及與患者關系比較，差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患者的病情、病種比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組患者入住ICU數據比較

對照組患者鎮靜治療時間6.1(4.0，9.6)天，研究組患者鎮靜治療時間3.4(2.3，7.3)天，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組不良事件各指標的發生率差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者不良事件發生情況比較(n)

2.3 兩組患者家屬滿意度

研究組患者家屬滿意度在病情保證、獲取信息、接近患者和獲得支持4個維度的得分上存在差異(P<0.05)，其中接近患者、獲取信息2個維度的得分明顯高于對照組。見表2。

表2 兩組ICU患者家屬滿意度的5個維度得分比較(分,-

3 討論

3.1 以患者家庭為中心的探視模式能促進患者身心健康

研究組的鎮靜治療時間比對照組少，可見優化后的探視模式是減少患者鎮靜治療時間的有效措施。患者在ICU治療期間存在各種不適感覺，如疼痛、焦慮、口渴、睡眠剝奪、自覺環境噪音、不安全感、無家屬陪護和交流困難等，臨床上主要的治療方式是應用鎮靜藥物來緩解。鎮靜藥物治療會帶來各種并發癥，過度使用還會導致機械通氣時間延長和死亡率增加。蔣玲潔等調查發現限制性探視制度是患者產生不良情緒的主要原因之一，會導致患者睡眠障礙[4]。鄒燈秀等調查發現ICU患者的第一需求是生活起居，迫切渴望家屬陪護，且年紀越大越渴望得到愛[5]。和限制性探視模式相比，以患者家庭為中心的探視模式下家屬有更多時間陪伴患者，給予患者生活照護、舒適護理和心理支持，緩解患者的疼痛、焦慮，給予患者安全感，及時解決患者需求，減少了患者的住院時間和住院費用[6]。

3.2 以患者家庭為中心的探視模式能有效控制院內感染

不同探視模式下患者院內感染的發生率沒有差異，提示以患者家庭為中心的探視模式有效控制了院內感染。與傳統探視模式相比，優化后的探視模式對控制感染的阻礙因素是探視人數增加。盡管家屬帶來了外界空氣中的各種物質, 但限制在1h之內, 通過有效的開窗通風能起到凈化空氣的目的, 感染監測數據正常, 符合醫院感染學科的要求[7]，適當放寬探視制度并未增加院內感染[8]。雖然引起ICU患者感染的主要危險因素是患者基礎疾病嚴重、免疫力低下、侵入性操作多、抗菌藥物使用頻繁，但是優化探視模式后，醫務人員和家屬仍然要嚴格遵守預防院內感染的各項規章制度，并將預防措施落實到每個細節，保護患者安全。

3.3 以患者家庭為中心的探視模式能有效保證患者護理安全

以患者家庭為中心的探視模式鼓勵家屬在護士指導下參與患者護理，未致患者不良事件發生率提高，這解除了醫務人員和家屬的擔憂。同時家屬照護能力的提高，保證了患者轉入普通病房后的照護質量。美國辛辛那提兒童醫院總結了10多年以家庭為中心的護理經驗，強調家屬參與任何護理都必須在確保患者安全的前提下進行，并且有專業人員指導和監管，不允許家屬做未經醫務人員檢查及核對的事情[9]。

3.4 以患者家庭為中心的探視模式能提高家屬滿意度

研究組家屬滿意度高于對照組，得分差異從高到低依次是接近患者、獲取信息、獲得支持和病情保證。以患者家庭為中心的探視模式以家屬需求為導向，增加醫患溝通、彈性探視時間、提供針對性信息支持和個體化健康教育等措施，提高了家屬滿意度。這和鄭小琴等的研究結果一致[10]。在自身舒適維度上兩組滿意度無差異，這可能與目前家屬和醫務人員都認為患者是主要服務對象有關，對家屬的關注較少。兩組家屬滿意度分值均不高，這可能由于在探視制度改革初期，存在著醫患溝通不良、護士壓力增大及家屬對配套設施提出更高要求等問題。因此，醫院應提供醫患溝通訓練，增加醫務人員數量，根據家屬需求結合實際情況提供配套設施，從而提高患者家屬的滿意度。