社會生態系統理論視角下農村因病致貧居民自評健康影響因素研究

張玲玲 張長麗 許學國 馬 偉 李紅偉 曹文華

1山東第一醫科大學(山東省醫學科學院)醫藥管理學院，泰安，271016；2山東第一醫科大學第二附屬醫院黨委辦公室，泰安，271000；3山東第一醫科大學(山東省醫學科學院)馬克思主義學院，泰安，271016；4泰安市中醫二院，泰安，271000；5濟南市婦幼保健院,濟南，250000

《健康中國2030”規劃綱要》中提出，全民健康是建設健康中國的根本目的。因病致貧是我國農村人口的主要貧困原因，改善其家庭成員的健康狀況尤其重要[1-2]。了解因病致貧居民健康的影響因素，從源頭上開展疾病預防工作，對改善農村居民健康狀況和精準健康扶貧具有重要意義。本文運用社會生態系統理論，從微觀、中觀和宏觀層次探討影響因病致貧家庭居民自評健康的因素，并提出改善因病致貧居民健康狀況的建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣方法，便利抽取山東省2個貧困縣(D縣和S縣)7個鄉鎮的27個村。根據官方的建檔立卡登記，選取212戶。在簽署知情同意書的基礎上，于2016年7-8月對所有15歲及以上家庭成員進行問卷調查。共發放問卷653份，回收有效問卷524份，有效回收率86.7%。

1.2 研究方法

查閱文獻資料，并以國家衛生服務調查問卷為基礎，進行適當修改。問卷內容包括：家庭成員的基本情況(如年齡、學歷和就業狀況等)和家庭成員的自評健康狀況。將自評健康狀況分為“健康且活動自如 ”、“患病能自理或部分能自理”以及“患病不能自理”3個選項，分別對應自評健康“好、中、差”3個等級。家庭成員的行為生活方式和客觀健康狀況(是否吸煙和是否患慢病)，家庭基體情況(家庭類型和家庭年人均純收入)。以“每千服務人口鄉村醫生數”反映樣本行政村衛生人力資源配置情況(該指標來自對村衛生室的調查)。

1.3 統計學方法

本研究數據使用EpiData 3.1建立數據庫，采用SPSS 21.0進行統計分析。單因素分析采用χ2檢驗。多因素分析方法采用有序多分類logistic回歸，檢驗水準為α=0.05和0.1。

2 結果

2.1 調查對象的一般情況

524名調查對象中，15-34歲81人、35-64歲21人，≥65歲222人。文盲、小學和初中及以上學歷者分別占40.7%、27.7%和31.6%。無業、在家務農和外出務工者分別占45.5%、41.1%和13.4%。家庭年人均收入1666.7元，人均就醫支出平均水平1000元，醫療支出占家庭人均收入的60.0%。

2.2 自評健康狀況

自評健康狀況“好”、“中”、“差”分別為164人、243人和117人。46.0%家庭成員患有慢性病，其中170人(32.4%)患有高血壓，48人(9.2%)患有糖尿病，52人(9.9%)家庭成員患有大病。其中23人因癌癥住院治療。

2.3 影響自評健康狀況的單因素分析

年齡、學歷、就業狀況、是否吸煙、是否患慢性病、家庭年人均收入、家庭類型、每千服務人口鄉村醫生數對自評健康狀況有顯著性影響。見表1。

表1 因病致貧家庭成員自評健康狀況的單因素分析

2.4 影響自評健康的多因素分析

以自評健康為因變量，引入單因素分析中有統計學意義的項目為自變量，建立logistic回歸模型。結果發現，年齡、學歷、就業狀況、是否吸煙、是否患慢性病、家庭類型、家庭年人均收入及每千服務人口鄉村醫生數是因病致貧家庭成員自評健康狀況的影響因素。見表2。

3 討論

3.1 因病致貧居民家庭成員的健康狀況不佳，疾病負擔重

調查結果顯示，與同年齡段其他人群相比，樣本地區農村因病致貧戶的成人居民面臨較嚴重的健康問題，認為自己的健康狀況較好的只有31.3%，低于我國15歲及以上居民的47.6%和貧困家庭成人的63.0%[3-4]。46%的家庭成員患有慢性病，大多數成員需長期服用藥物。有9.9%的家庭成員患有大病，其中44.23%的家庭成員因患癌癥而住院治療。表明病致貧家庭成員的健康狀況不佳，醫療支出占家庭人均收入的比例較高，家庭人均收入水平低，疾病加重了家庭生活負擔，因病致貧現象嚴重，應當引起當地政府的高度重視和關心。

3.2 因病致貧居民的自評健康狀況受層次因素影響

社會系統生態理論把人類及其生活環境如家庭、機構、團體、社區等作為一種社會性的生態系統[5]，個體健康受諸多環境因素影響，并與各種因素構成微觀、中觀和宏觀生態系統[6-7]。

3.2.1 微觀層次因素。就業狀況和吸煙與否對健康狀況的影響具有統計學意義。無業者具有更高的疾病風險[8]，無業人群受教育程度、收入水平和對衛生資源的利用都處較低水平[4]。調查發現，大多數無業人群由于患病喪失了工作能力，比在家務農和外出務工者的自評健康狀況更差。自評健康為“好”的吸煙者患慢性病的比例高于不吸煙者，說明吸煙者對自身的健康狀況較為樂觀。

表2 因病致貧家庭成員自評健康狀況logistic回歸分析

≥65歲組健康自評較差，但與35-64歲組自評健康狀況的差別無統計意義，提示應該關注所有年齡組人群的健康狀況。學歷越高其健康自評狀況越好，良好的教育對形成健康的行為生活方式有促進作用[9]。在客觀健康狀況方面，患慢病者的自評健康狀況更差；75.7%的因病致貧戶有慢性病患者，高于陳在余的研究結果[10]。中老年人、低學歷、無業者和慢性病患者應該是健康干預的重點人群。

3.2.2 中觀層次因素。調查發現，低收入家庭的成員自評健康狀況更差，3.6%的家庭成員存在未及時就診的現象，其中28.6%未及時就診的原因是經濟困難。低收入影響衛生服務可及性，對接受教育、就業和生活方式也會產生消極影響。

結果表明，與核心/主干家庭成員比較，空巢/獨居家庭的成員并沒有顯示更高的疾病風險，可能是獨居的家庭成員一般是生活能夠自理者。而主干/核心家庭為主的因病致貧家庭成員不僅自己因病喪失勞動力，還需其他家庭成員對其進行照料，影響了整個家庭的經濟收入，這與孟微等的研究結果有所不同[11]。

3.2.3 宏觀層次因素。宏觀層次的因素主要反映在政策層面，如衛生服務資源配置。《國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》(2015)年明確規定，“原則上按照每千服務人口不少于1名的標準配備鄉村醫生”。本研究發現，居民所在村的每千服務人口鄉村醫生數小于1者健康自評較差。鄉村醫生是基本醫療衛生服務的主要提供者，其數量配置合理與否影響居民基本醫療衛生服務的可及性，也表明按照標準均衡配置鄉村醫生的重要性。

3.3 社會生態系統理論對改善因病致貧居民健康狀況的啟示

微觀層面，發揮個體的主觀能動性，提升健康素養。健康教育和健康促進應作為健康干預的長期策略，尤其應以低學歷者和35歲以上人群為重點，利用家庭成員的互相支持、專業人員的指導和干預，促使居民形成健康的生活方式。

中觀層面，應了解不同家庭類型的衛生服務需求，并有針對性地開展健康干預。將提高家庭收入作為長期干預的目標。除了鄰里、親友等人際間的支持外，發揮基層組織的作用，了解因病致貧戶的基本情況，動員社會資源，為他們尋求良好的衛生服務和提高經濟收入。

宏觀層面，構建多元化社會支持體系。按照國家要求合理配置鄉村醫生。社會生態系統理論鼓勵構建弱勢群體的多元化社會支持體系[12]，提高貧困人群參與的積極性，可引入社會組織加強衛生、醫保、民政以及其他部門的共同協作，構建綜合社會支持體系，實現精準健康扶貧。