無管化微創經皮腎鏡與后腹腔鏡手術治療嵌頓性輸尿管上段結石的療效比較

蒙貴斌

(廣西來賓市人民醫院泌尿外科，來賓市 546100)

嵌頓性輸尿管上段結石是一種較為常見的臨床疾病，是患者在排出腎結石的過程中，由于輸尿管扭曲、狹窄導致結石嵌頓在輸尿管上段而形成的一種疾病。該病多發于青壯年，國內發病率為2%～5%，男性發病率是女性發病率的2～3倍。大多數情況下，患者出現嵌頓性輸尿管上段結石后，常伴發較為嚴重的息肉以及腎積水，給手術治療帶來了較大的難度。現階段臨床上主要采用微創手術對嵌頓性輸尿管上段結石進行治療，但常用的微創手術如硬性輸尿管鏡碎石術的結石清除率相對較低，一般需要再次入院接受其他手術才能對結石進行有效清除。經皮腎鏡以及后腹腔鏡輸尿管切開取石術雖然存在手術操作相對復雜、難度相對較大的不足，但治療效果確切，結石清除率較高。本文旨在分析比較無管化微創經皮腎鏡和后腹腔鏡手術治療嵌頓性輸尿管上段結石的治療效果。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年11月至2018年11月在本院接受治療的嵌頓性輸尿管上段結石患者62例為研究對象，所有研究對象在手術前均進行了靜脈尿路造影、腎功能測定以及泌尿系統B超、CT檢查等常規檢查，均確診存在中度以上的腎積水，所有患者的病程均不短于2個月。依據手術方式的不同將患者分為無管化微創組和后腹腔鏡組，各31例。其中無管化微創組男19例，女12例；年齡23～75(49.04±11.73)歲；輸尿管結石位置在右側者13例，左側者18例；輸尿管結石直徑為11～34(18.57±9.84)mm；臨床癥狀表現為肉眼血尿1例，腰部脹痛16例；并發腎臟小結石9例，并發尿路感染3例。后腹腔鏡組男21例，女10例；年齡22～74(49.58±11.27)歲；輸尿管結石位置在右側者11例，左側者20例；輸尿管結石直徑為11～34(18.31±9.75)mm；臨床癥狀表現為肉眼血尿2例，腰部脹痛14例；并發腎臟小結石8例，并發尿路感染4例。兩組患者均進行單側手術。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知曉本次研究內容，研究內容經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 后腹腔鏡組 采用后腹腔鏡下輸尿管切開取石術進行治療。應用氣管插管全身麻醉的方式對患者進行麻醉，調整患者的體位為健側臥位，并墊高腰部。在患者腋中線髂嵴上方2 cm處做一長度為2 cm的切口，撐開腰背筋膜，用手指對后腹膜腔進行鈍性分離，打開腔隙，將自制氣囊置入，并充氣使后腹膜腔擴張。將食指伸入到切口內，在腋前線第12肋緣下位置放置一個10 mm套管針，在腋后線第12肋下緣位置放置一個5 mm套管針，在髂嵴上切口位置放置腹腔鏡以及12 mm套管針，將氣腹壓力控制在12～15 mmHg。人工氣腹建立完成后，先對腹膜外脂肪進行清理，然后依次剪開側椎筋膜以及腎周筋膜，使腎后間隙得以顯現[1]。輸尿管位于腹膜和腰大肌間溝位置，找到后可通過觸碰輸尿管發生膨大的位置，確定結石的具體位置。應用分離鉗充分游離結石段的輸尿管，應用電凝鉤縱向切開輸尿管，并將結石取出。腎臟內的積液排出到術野時應及時吸凈，通過雙導絲法將F5～F6雙J管經輸尿管切口放置于輸尿管內，將導絲拔除，通過腹腔鏡觀察輸尿管切口，采用可吸收線對其進行間斷縫合，于后腹膜處輸尿管切口旁留置引流管。

1.2.2 無管化微創組 實施無管化微創經皮腎鏡碎石取石術。(1)通過腰硬聯合麻醉或者氣管內插管全麻對患者進行麻醉，患者取截石位，經尿道直視下，將輸尿管鏡置入膀胱，觀察雙側輸尿管開口，經輸尿管鏡插入F4輸尿管導管，引導輸尿管鏡置入患側輸尿管中，如果存在輸尿管狹窄的情況，可用異物鉗將輸尿管擴張，再將輸尿管鏡送至結石嵌頓位置，將該輸尿管導管慢慢推入并留置，然后將輸尿管鏡退出，留置導尿管并固定輸尿管導管。(2)調整患者體位為俯臥位，于肩胛下線到腋后線位置，通過超聲探頭在患側第11肋間和第12肋下進行定位操作，觀測腎皮質厚度、結石位置及大小、腎積水情況，并據此選擇適宜的穿刺點，最好將腎后組中盞作為手術的目標盞。在B超引導下將穿刺針刺于目標盞中，將穿刺針的內芯拔出，發現尿液后，放置斑馬導絲，采用尖刀片將患者皮膚切開，切入其真皮層約0.5 cm，將穿刺針退出，并據此測量出準確的穿刺深度，沿著導絲對穿刺通道進行擴張[2]。(3)將輸尿管鏡置入到輸尿管上段，采用氣壓彈道棒將結石逐步分次擊碎，在將碎石完全沖出之后，仔細檢查確認是否存在結石殘留。檢查并確認后，囑臺下護士拔除經尿道留置的輸尿管導管，將F5或F6雙J管放置于輸尿管中，觀察患者是否出現穿刺通道出血或者腎集合系統出血，如果未發現明顯的出血，可進行退鏡，不予留置腎造瘺管，最后縫合穿刺口。

1.3 術后處置方法 (1)術后嚴密監測患者生命體征，避免因術后出血導致脈搏增快、血壓下降、情緒煩躁等情況。(2)觀察患者意識狀態，預防切口滲血。(3)注意觀察引流情況以及引流物的色、量、質，手術當天引流量為20～50 mL，應為淡血色液體。術后第1天仍為淡血色液體，引流量8～10 mL，術后第2天下降至4 mL左右，第3天無引流物后拔管。(4)注意血尿情況，有輕度血尿屬正常現象，如果血尿顏色鮮紅，出血量較多，應及時進行檢查處理。

1.4 觀察指標 統計兩組的手術相關指標(包括手術時間、術中出血量、術后血尿時間、術后住院時間)、術后并發癥情況、術中息肉發現率及結石清除率。術后5 d，通過X線、CT檢查了解結石清除情況，具體如下：(1)有意義結石殘留為結石碎片≥4 mm；(2)無意義結石殘留為結石碎片<4 mm。術后并發癥主要包括大出血、高熱、尿漏等。通過尿液常規、尿液細菌培養對兩組患者的術后感染情況進行判斷，并觀測患者有無高熱。術后觀察穿刺口，評估無管化微創組患者有無尿漏，并通過導尿管引出尿液的顏色對出血情況進行判斷[3]；觀察后腹腔鏡組患者的后腹膜引流管中引出物的情況，對尿漏以及出血狀況進行評測。術后進行隨訪，采用泌尿系B超、CT檢查對兩組患者的并發癥發生情況進行判斷。

1.5 統計學方法 采用 SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料采用例數(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術相關指標比較 兩組手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。無管化微創組術中出血量明顯少于后腹腔鏡組，術后住院時間明顯短于后腹腔鏡組，但術后血尿時間明顯長于后腹腔鏡組，組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較 (x±s)

2.2 結石清除率、術中息肉發現率、術后并發癥發生率比較 無管化微創組的術后并發癥發生率明顯低于后腹腔鏡組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者的結石清除率及術中息肉發現率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者結石清除率、術中息肉發現率、術后并發癥發生率比較 [n(%)]

3 討 論

無管化微創經皮腎鏡和后腹腔鏡手術均為臨床治療嵌頓性輸尿管上段結石的常用術式。其中后腹腔鏡手術可以將患者輸尿管內的結石完整地取出，對管腔外發生的病變也能進行有效處理，術后患者發生感染性休克或者大出血的可能性極低，尤其是對于存在感染性腎積水的患者，后腹腔鏡手術是較為安全的術式[4]。但后腹腔鏡手術的操作難度相對較大，需要臨床醫生有豐富的經驗及熟練的腹腔鏡下縫合技術，才能減少術后輸尿管狹窄或術后尿漏等不良情況的發生，尤其是對于存在后腹膜腔粘連或者肥胖的患者，不宜選擇此術式進行治療。如果患者同時存在腎結石，也無法應用此術式進行同時處理。術中應采取有效的手段預防患者輸尿管結石上移到腎臟[5]。采用無管化微創經皮腎鏡手術對嵌頓性輸尿管上段結石進行治療，可以對腎結石及輸尿管上段結石進行同時處理。術中可通過輸尿管鏡觀察結石下方輸尿管有無狹窄、扭曲等異常解剖結構，同時無管化微創經皮腎鏡術后不需留置腎造瘺管，可有效緩解患者的術后疼痛。此術式患者在術中及術后發生感染性休克的概率較高，但隨著醫學技術的不斷進步，大部分不良事件均可以通過有效的手段進行預防[6]。因此在嵌頓性輸尿管上段結石的臨床治療過程中，無管化微創經皮腎鏡術的應用越來越廣泛。

本研究結果顯示，無管化微創組的術后住院時間明顯短于后腹腔鏡組，且術中出血量明顯少于后腹腔鏡組，術后并發癥發生率明顯低于后腹腔鏡組，但術后血尿時間明顯長于后腹腔鏡組(P<0.05)；而兩組的手術時間、結石清除率以及術中息肉發現率比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。

綜上所述，無管化微創經皮腎鏡和后腹腔鏡手術在嵌頓性輸尿管上段結石的治療中，均具有較高的結石清除率，且對患者造成的創傷較小。但無管化微創經皮腎鏡手術創傷更小，術中出血量更少，有效縮短了患者的住院時間，同時術后并發癥的發生率較低，更有利于患者的預后。無管化微創經皮腎鏡手術的臨床優勢顯著，可作為治療嵌頓性輸尿管上段結石的優先選用術式。