學生標準化病人在胸心血管外科教學中的應用▲

劉 濤 韓柳丹 何海麗 楊勝壯 孫 宇 梁祥森

(廣西醫科大學第二附屬醫院胸心血管外科，南寧市 530007)

胸心血管外科的特點突出，表現為專業性強、涵蓋面廣、理論新。學生畏懼胸心血管外科學習，可能與胸心血管專業知識點多、抽象有關，同時，胸心血管外科在查體過程中，患者需要暴露隱私部位，常不愿意配合，尤其是女性患者。如何避免教學病例少，提高教學質量是胸心血管外科教學的難題。標準化病人(standardized patients，SP)是近年來提出的一種新的教學方法[1]。學生標準化病人(student standardized patients，SSP)是指醫學生經過系統培訓后，逼真地復制臨床真實情況，是培養醫學生的重要教學手段[2-3]。本研究選擇五年制臨床醫學專業在胸心血管外科見習的學生進行SSP教學，取得良好的教學效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取廣西醫科大學2015級五年制臨床醫學專業本科生111名，按隨機數字表法將其分為SSP組和常規組，其中SSP組57名，男28名，女29名；常規組54名，男26名，女28名。兩組學生各項基線資料一致(P>0.05)，具有可比性。SSP組采取SSP教學，常規組采取以常規示教為主的帶教方法。

1.2 方法

1.2.1 常規組 采用常規教學：按照教學大綱要求，首先在科室小教室進行理論復習。復習結束后，分小組進行病史采集和病歷書寫，然后老師對病史采集和書寫病歷進行點評、修改。若病房無合適的患者，同學之間進行角色扮演，完成病史采集。

1.2.2 SSP組 步驟包括SSP招募、SSP培訓和SSP教學。

1.2.2.1 SSP招募 招募標準：(1)臨床醫學專業本科畢業；(2)身體狀況良好；(3)具有良好的語言表達能力和表演能力；(4)無傳染性疾病；(5)熱愛醫學教育。招募范圍：我院研究生及住院醫師規范化培訓生。經過篩選，招募SSP共6人，分別培訓為常見病的標準化病人，病種包括胸外傷、胸部惡性腫瘤、先天性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病。

1.2.2.2 SSP培訓 (1)撰寫劇本，科室副主任醫師及高年資主治醫師負責完成并由教學組審核，病種涵蓋胸外傷、胸部惡性腫瘤、先天性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病；(2)理論復習，由科室副主任醫師負責；(3)描述病史，重點描述劇本中最典型的癥狀表現，不描述超出劇本癥狀；(4)模擬訓練，SSP之間反復練習，做到相互認可；(5)SSP在模擬人上進行相關操作，加深印象，同時提高SSP的胸心血管外科基本操作技能。

1.2.2.3 SSP教學 首先在胸心血管外科小教室進行理論復習，然后見習同學對SSP進行病史采集和病歷書寫，最后老師對病史采集和病歷書寫進行點評。

1.3 觀察指標 對教學滿意度進行調查(課程設置、教學形式、課堂氣氛、接診自信度)。落實學生的成績考核：(1)臨床實踐能力，考核內容主要包括病史采集、診斷依據、鑒別診斷、醫患溝通、體格檢查、診療計劃、接診態度及尊重患者的知情同意權、隱私權，考核方式為客觀結構化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)。該方式提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，在這個框架中各醫學院、醫院、醫學機構或考試機構可以根據自己的教學大綱、考試大綱加入相應的考核內容與考核方法。它是通過模擬臨床場景來測試醫學生的臨床能力，同時也是一種知識、技能和態度并重的臨床能力評估的方法。(2)理論成績及病歷書寫能力，理論考試按照教學大綱要求設置題目，包括選擇題、名詞解釋及病例分析題。

1.4 統計學方法 采用 SPSS 18.0統計學軟件對數據進行處理。計數資料以例數和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 教學滿意度比較 SSP組整體滿意度(除課堂氣氛外)高于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組學生教學滿意度比較 [n( % )]

2.2 理論成績及病歷書寫能力 SSP組學生的理論成績明顯高于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組學生病歷書寫成績比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2兩組學生理論成績及病歷書寫成績比較 (x±s，分)

組別n理論成績病歷書寫成績SSP組5789.1±2.485.3±3.5常規組5483.8±5.784.4±3.2t值 0.7380.624P值 0.0430.591

2.3 OSCE成績 SSP組學生病史采集、診斷依據、鑒別診斷、醫患溝通的成績高于常規組學生(P<0.05)，在體格檢查、診療計劃及接診態度方面，兩組學生成績比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組學生OSCE成績比較 (x±s，分)

3 討 論

臨床實踐教學模式的教學過程中存在典型病例有限、患者不配合、特殊病種患者數量較少等問題。SP的出現，及其作為臨床實踐的訓練方式及評估手段，無疑為當前緊張的醫學教學資源提供了一種新的解決思路。然而，由于部分SP是非醫學專業人員，因此存在對SP的誤解，且SP培訓及維持的費用高昂，嚴重制約了SP在臨床教學中的應用，因此SSP應運而生。研究表明[4]，SSP能夠激發學生的學習熱情并提高其臨床綜合技能。本研究也有類似的結果，SSP組學生在病史采集、診斷依據、鑒別診斷、醫患溝通等臨床技能方面較常規組有明顯優勢(P<0.05)。在理論成績方面，SSP組學生的成績明顯高于常規組(P<0.05)。SSP組學生的臨床技能及理論成績均較常規組提高，這可能與學生對常規教學模式的熱情不足，投入時間及精力少，甚至不投入有關系。在應用SSP教學過程中，學生因需要自己實踐，促使其投入較多時間去預習及準備教學資料，同時老師也付出了更多的時間與精力在課前準備工作中，如幫助學生準備教學資源等。同時，新的教學模式也使更多同學積極參與實踐，有利于知識的鞏固與掌握。本研究結果顯示，SSP組在醫患溝通方面，明顯優于常規組(P<0.05)。因此，我們認為，SSP教學能夠幫助學生形成“以病人為中心”的臨床思維，能夠促進醫患溝通能力的培養。此外，SSP通過切身感受，對醫學生的問診、查體、尊重個人隱私及態度上進行考核，提高了醫學生尊重患者、保護患者隱私的意識及醫患溝通的能力[2，5-8]。

在教學滿意度方面，本研究結果顯示SSP組在課程設置、教學形式、接診自信度方面均獲得較好的滿意度，與常規組相比，差異有統計學意義(P<0.05)。可見采用SSP教學可以充分調動學生學習的積極性、主動性，并取得良好的成績。

本研究在體格檢查、診療計劃及接診態度方面，兩組學生成績相比，差異無統計學意義(P>0.05)。在體格檢查方面，可能與胸心血管外科特殊的查體相關，這也是SSP的缺陷所在。SSP均是正常人，沒有各種疾病的體征。除此之外，公正性也是SSP難以克服的缺點，保持中立性是公正性的重要原則，然而作為共同學習的醫學生，作為考評者的SSP與被考評者可能存在各種關聯，因此SSP在考評過程中不可避免地會被自身情感干擾；另外一個原因是SSP具備醫學知識，甚至比應試者具有更加豐富的醫學知識，在考評過程中可能存在誘導作用[9-10]。

綜上所述，SSP教學應用于胸心血管外科教學的效果良好。但本研究僅僅是SSP組與常規教學組相比較，并沒有與SP及老師標準化模擬人比較，有待進一步開展SP、SSP、老師標準化模擬人的相關研究，探討其利弊。