術中氣腹壓對大腸癌微創手術患者消化系統的影響

賴 劍 曾祥福

(贛南醫學院第一附屬醫院普外二科，江西省贛州市 341000)

大腸癌是消化系統常見的惡性腫瘤，根據其發病部位的不同，可分為直腸癌和結腸癌，其中以直腸與乙狀結腸為主要發病部位。大腸癌發病誘因尚不明確，但臨床普遍認為與患者生活方式、飲食習慣、環境、吸煙史、血吸蟲病、大腸慢性炎癥及遺傳等因素密切相關[1]。大腸癌患者采用微創手術治療的臨床效果顯著，在手術前需在患者腹腔內注入CO2，術中始終保持患者腹腔高壓。一般而言，人工氣腹壓力在12～15 mmHg內均屬于正常范圍[2]。對此，本研究對不同氣腹壓患者的手術相關情況予以對比，探討不同氣腹壓對大腸癌微創手術患者消化系統及術后恢復情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)病理檢查確診為大腸癌；(2)具有腹腔鏡大腸癌根治術指征；(3)患者了解本研究，自愿參與。排除標準：(1)術前腸梗阻；(2)水、電解質異常；(3)有精神類疾病。選擇2015年4月至2018年10月于我院接受大腸癌微創手術治療的患者86例，均符合《中國結直腸癌診療規范(2017版)》相關標準。采用隨機數字表法分為試驗組(n=43)與對照組(n=43)。其中試驗組男22例，女21例；年齡38～78(60.52±11.36)歲；BMI為18.2～ 29.3(22.61±5.08)kg/m2。對照組男24例，女19例；年齡39～80(60.56±11.33)歲；BMI為17.8～29.1(22.58±5.06)kg/m2。兩組患者年齡、性別、BMI等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者行腹腔鏡下大腸癌根治術。全麻，取膀胱截石位，頭高足低30°，手術臺往右邊傾斜15°，以便于左下腹的完全暴露。同時建立人工氣腹，試驗組將人工氣腹壓控制為15 mmHg，對照組氣腹壓控制為13 mmHg，達到腹腔額定氣壓值后，開展鏡下手術。手術醫師站在患者的右側，操作助手在術者的對側。臍部上方2 cm處穿刺放置10 mm trocar，放進30°的腹腔鏡頭予以探查，以確定腹腔內臟器是否出現轉移情況，腫瘤是否侵入漿膜層以及是否存在腹腔種植。進行腹腔鏡手術后，在右麥氏點和平腹直肌外緣位置在腔鏡監測下放置12 mm trocar。另外將5 mm trocar置入左麥氏點及平腹直肌外緣處，注意手術過程需嚴格執行無菌原則。將乙狀結腸向左上使用抓鉗提起，將其系膜表面腹膜組織及系膜用超聲刀逐層切開，用可吸收夾對直腸及乙狀結腸血管予以夾閉及切斷處理。將乙狀結腸以及直腸外側腹膜對側剪開，操作時注意保護輸尿管；對周圍淋巴結及脂肪(位于腸系膜下方)進行清掃，在腫瘤遠端擬切斷處終止銳性分離盆壁、臟筋膜間疏松結締組織，在保護骶前血管及自主神經叢的前提下圍繞直腸進行游離。以僅有盆筋膜覆蓋于盆側壁層為處理標準，將直腸系膜予以徹底切除；另外應使直腸遠端斷離吻合部得以充分暴露，在間隔3～5 cm的腫瘤下緣用切割縫合器將直腸離斷。做一4～5 cm切口于下腹部，將保護袋置入其中，并將腸管充分提出。在距離15 cm左右的腫瘤上緣對腸管施以橫向切斷并將標本移除。于患者近端結腸內部置入吻合器釘座，將其予以結扎縫合后詳細觀察血運情況，確保其運作良好后于腹腔中進行還納；將下腹部腹膜層和腹直肌后鞘予以關閉，并重新建立氣腹。對肛門進行擴張并將32 mm吻合器置入其中，以腹腔鏡為輔助從其直腸斷端中點穿出穿刺釘，合并擰緊卡槽及吻合器釘座。對吻合口周圍情況進行仔細觀察，確保有良好的張力及血運，無扭轉情況出現于近端結腸系膜中；另外吻合器內沒有夾帶其他組織，結腸分別與肛管和直腸處于良好吻合狀態，將吻合器取出后確保有完整的切割環，否則應對其進行修復及縫合處理。于吻合口右后側經右下腹穿刺孔置入引流管，對切口實施縫合止血。

1.3 觀察指標 觀察患者術后鼻胃管留置時間、腸蠕動恢復時間、肛門排氣時間、恢復普食時間、住院時間等指標。記錄手術前后患者IL-6、TNF-α、平均動脈壓等指標。觀察患者術后并發癥發生情況，包括急性胃腸損傷、吻合口漏、出血、乳糜漏、嘔吐、腸道麻痹等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件對數據進行處理。計量資料采用均數±標準差(x±s)表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用例數(n)或百分率(%)表示，組間比較行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后恢復指標比較 兩組術后鼻胃管留置時間、腸蠕動恢復時間、肛門排氣時間、恢復普食時間、住院時間比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

2.2 手術前后細胞因子、平均動脈壓比較 手術前后兩組患者IL-6、TNF-α、平均動脈壓比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

2.3 并發癥情況比較 兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.427，P=0.513)。見表3。

表3 兩組患者并發癥情況比較 [n(%)]

3 討 論

在當前微創技術發展的背景下，微創手術已成為多種疾病治療的首選方式，其不僅能夠降低患者手術損傷，也有助于患者術后恢復[3]。大腸癌在我國發病率較高，傳統治療方式一般采用開腹手術，但是開腹手術對大腸癌患者造成的損傷較大，患者術后恢復難度較大[4-5]。因此，近年來大腸癌根治術多采用微創手術方式。腹腔鏡下操作，能夠縮短手術切口，減少對大腸癌患者造成的損傷，有利于促進術后康復。腹腔鏡手術需在術前建立CO2氣腹，其壓力值為12～15 mmHg。有研究指出[6]，CO2氣腹會造成患者腹內壓升高，進而對心肺功能、消化功能造成嚴重影響，也在一定程度上影響了患者的術后恢復能力。對此，本研究對大腸癌微創手術患者予以規定范圍內的不同腹內壓處理，對手術前后細胞因子水平、平均動脈壓及胃腸功能恢復時間進行對比分析。結果顯示，兩組術后鼻胃管留置時間、腸蠕動恢復時間、肛門排氣時間、恢復普食時間、住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；手術前后兩組患者IL-6、TNF-α、平均動脈壓比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組急性胃腸損傷、吻合口漏、出血、乳糜漏、嘔吐、腸道麻痹等并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。腹腔鏡手術中CO2氣腹壓力致腹腔內壓升高，進而對大腸癌微創手術患者心肺循環產生影響，其胃腸道發生缺血，使消化能力下降[7]。但在本研究中，不同腹內壓力下患者胃腸道功能恢復情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，說明在規定的氣腹壓力范圍內，其對大腸癌微創手術患者消化系統不會造成嚴重危害，且患者術后發生不良反應及并發癥的可能性較低。本研究中，試驗組并發癥發生率和對照組患者比較，差異無統計學意義(P>0.05)，與劉揚[8]選取100例大腸癌腹腔鏡手術患者的研究結果具有一致性。上述結果表明，在規定范圍內不同CO2氣腹壓力對大腸癌微創術后消化系統功能的影響較低。

綜上所述，大腸癌患者采用微創手術治療的效果顯著，CO2氣腹的壓力范圍為12～15 mmHg，腹內壓增加對患者消化系統無明顯影響。