穴位埋線聯合常規康復在卒中后肩手綜合征中的應用研究▲

肖展宏 韋宗勇 零佩東 黎洪棉

(廣西南寧市第一人民醫院，1 康復科，2 整形美容外科，南寧市 530022)

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是卒中后常見的并發癥，一般發生于腦卒中后1～3個月[1]。早期以肩部及手部疼痛、水腫、活動障礙及自主神經功能障礙為主要表現，如治療及時手部功能可有所改善；后期可出現肩、手部營養不良性改變，肌肉萎縮明顯，受累的上肢關節活動嚴重障礙，甚至出現攣縮，往往預后不良。SHS的發生增加了腦卒中患者康復治療的難度，是僅次于跌倒、認知障礙、影響患者上肢功能恢復的重要原因。至今SHS的病因及發病機制尚未完全明確，治療方法亦無特異性，治療效果十分局限。探索卒中后SHS的有效、規范、系統的治療方案成為神經康復領域的熱點、難點。本研究探討以星狀神經節為主的穴位埋線聯合常規康復治療在卒中后SHS中應用的效果。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)符合肩手綜合征Ⅰ期的診斷標準[2]；(2)肩手綜合征發生在腦卒中后，發病時間處于2周至6個月以內的卒中恢復期；(3)患者意識清醒，各項生命體征平穩；(4)年齡為30～75歲，性別不限；(5)患者或其家屬(監護人)同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)卒中前患有肩周炎、頸椎病等疾病，導致肩肌緊張疼痛和功能障礙；(2)因嚴重認知功能障礙、失語等不能配合檢查；(3)患有嚴重的其他系統疾病，如心血管病變、血液系統疾病或精神病等；(4)因不良反應大而不能繼續完成治療。根據納入、排除標準，選擇2017年1月至2019年2月就診于我院康復科的住院患者160例為觀察對象，利用隨機數字表法將患者隨機分為治療組和對照組，各80例。治療組男42例，女38例；年齡(62.14±4.23)歲，病程(7.22±4.13)個月；病種：腦出血44例，腦梗死36例。對照組男47例，女33例；年齡(61.78±4.21)歲，病程(8.54±4.39)個月；病種：腦出血46例，腦梗死34例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 對照組患者接受卒中后抗血小板聚集、調脂穩定斑塊、控制血壓和血糖等常規藥物治療，并接受常規康復治療。(1)良肢位擺放：指導患者仰臥位、健側臥位、患側臥位及坐位良肢位擺放。(2)參考人民衛生出版社出版的《康復醫學》(第三版)中制訂的康復訓練內容。被動運動：以動作輕柔，患者舒適為主，治療師由近及遠活動肩、肘、腕、手指各關節，活動度由小漸大；主動運動：進行Bobath握手上舉訓練，注意雙手指充分交叉，患側拇指置于健側拇指上方，并充分伸展肘關節。以上手法連續、反復進行，每次持續30 min，每日1次，6次為1療程，每個療程中間休息1 d，連續治療4個療程。

1.2.2 治療組 在對照組常規康復治療的基礎上給予以星狀神經節為主的穴位埋線治療。具體治療方法如下。

1.2.2.1 取穴 以患側星狀神經節為主穴，外關、曲池為配穴，取穴及穴位定位參照石學敏編著的《針灸學》[3]。

1.2.2.2 穴位埋線法[4]使用一次性無菌埋線針(帶有針芯)，將已消毒的長約2 cm羊腸線,放于針頭前端，對所刺穴位消毒后，用左手拇指、食指提捏穴位皮膚，右手持針刺入。當患者有酸脹麻感時，邊推針芯，邊退針身，將羊腸線置于皮下組織內，不可露出線頭，針刺處加敷無菌小紗布。每周埋線1次，連續治療4周。

1.2.2.3 星狀神經節埋線法 參照楊才德手卡指壓式星狀神經節埋線術，從擺放體位、星狀神經節定位和定點、穿刺方法幾方面進行星狀神經節埋線[5]。每周埋線1次，連續治療4周。

1.2.2.4 埋線并發癥及處理 (1)穿刺后出現血腫：立即拔出穿刺針，并用干棉球壓迫止血或冰袋敷。(2)氣胸：因穿刺過于向下而引起。(3)感染：消毒不嚴格或埋線部位不當，發生率較低。(4)針刺處硬結：治療次數多，局部小血管損傷引起，注意預防即可。

1.3 觀察指標 采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評定肩痛程度；肢體功能評定使用簡化Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer assessment，FMA)評估上肢運動功能[6]；日常生活能力評分則根據改良Barthel指數計分法(modified Barthel index，MBI)進行日常生活能力評分；采用酶聯免疫法監測血清(interleukin-1，L-1)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差(x±s)表示，組間比較用t檢驗；計數資料用例數(n)或百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 VAS、FMA、MBI評分比較 治療前，兩組VAS、FMA、MBI評分比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組VAS評分均降低(均P<0.05)，且治療組VAS評分低于對照組(P<0.05)；兩組FMA、MBI評分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且治療組FMA、MBI評分高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS、FMA、MBI評分比較 (x±s，分)

注：治療組2例患者由于研究期間不愿繼續接受試驗故脫落。與本組治療前相比，*P<0.05。

2.2 血清炎性因子比較 治療前，兩組IL-1、TNF-α水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者血清中IL-1、TNF-α水平均較治療前明顯降低(均P<0.05)，且治療組IL-1、TNF-α水平均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較 (x±s，μg/L)

注：治療組2例患者由于研究期間不愿繼續接受試驗故脫落。與本組治療前相比，*P<0.05。

3 討 論

目前SHS的病因及機制尚未明確，但大多數學者認為其主要原因是自主神經功能紊亂、反射性交感神經性營養障礙、大腦運動前區的皮質和皮質下部位或傳導束受損。而SHS的促發因素為肱關節半脫位或脫位、中風后肩關節活動不利或凝肩、腕關節過度伸展等[7]。有學者認為，康復訓練能使患肢局部血運得到改善，且由于患肢肌肉以及關節的運動，中樞神經系統可產生大量的本體感覺沖動，從而刺激腦部血液循環，如體位擺放可預防肩關節的損傷和疼痛，有利于靜脈和淋巴回流；主動運動可產生肌肉泵作用；被動運動能增大關節活動度，有效預防關節粘連[8-9]。因此合理的康復訓練是腦卒中后肩手綜合征的治療基礎。

此外，交感神經系統在肩手綜合征的發病機制中起重要作用。自Alexander手術中意外發現頸交感神經干離斷對該病具有治療作用后，學者對星狀神經節的分布、神經反射、生理功能等進行了大量研究[10]。有多種方法可對星狀神經節進行干預，如手術、神經阻滯、針灸、穴位埋線等，可將處于病理性亢進狀態的交感活動調節至正常水平并維持其穩態，恢復交感-迷走神經的平衡，調節血流并改善局部組織代謝。有研究發現，星狀神經節阻滯可通過調節免疫功能，抑制促炎因子如TNF-α和IL- 8的釋放，促進抗炎因子分泌，從而減輕患者術后早期炎性反應[11]。除手術外，星狀神經節的安全、正確穿刺是關鍵性操作，但其特殊解剖位置使其對針刺、針刀等治療都具有較大風險。目前，臨床上常用穴位埋線，可避免反復穿刺，有效地降低了上述風險，且可加強良性反應的持續時間和療效[5]。穴位埋線是集多種刺激效應于一體的復合性治療，其借助埋入線體對穴位的持續刺激作用替代傳統針刺治療。埋線療法是一種長效治療模式，充分利用其“長效針感效應”，可達到調理臟腑功能、協調陰陽的作用[12]。江根深等[13]以曲池、外關穴位埋線治療缺血性中風，結果發現能良好地改善上肢運動功能障礙。曲池為陽明經之合穴，主治痿癥；外關穴為三焦經絡穴，又是八脈交會穴之一，并且通陽維脈，既可解表清熱、疏風利脅，又能通經活絡，故能夠治療穴位所在的上肢疾患(運動、感覺障礙)。星狀神經節埋線能調整丘腦，維持機體各項機能，如調節自主神經功能、使內分泌及免疫功能處于正常狀態，這是他最主要的治療作用機制[14]。

本研究結果顯示，治療后治療組VAS評分顯著降低；兩組 FMA評分、MBI評分均明顯提高，且治療組優于對照組(均P<0.05)；兩組患者血清IL-1、TNF-α水平均較治療前降低，且治療組IL-1、TNF-α水平降低更明顯(P<0.05)。這表明以星狀神經節為主的穴位埋線聯合常規康復治療卒中后肩手綜合征能改善患者上肢運動功能，降低VAS評分，有效抑制細胞炎性反應，從而減輕患者關節水腫和疼痛，而且治療期間無明顯副作用，患者耐受性及依從性較好，對患者早日恢復上肢運動功能、回歸正常生活具有重要意義。