熱電凝聯合自體血原位凝固法及術后佩戴角膜繃帶鏡在原發性翼狀胬肉自體結膜瓣移植術中的應用效果

李 婧 謝愛宏 劉偉雙 劉素勤 黃華國 楊 磊

(江西省萍鄉市礦業集團總醫院眼科，萍鄉市 337000)

翼狀胬肉是一種常見的眼表疾病，中國人翼狀胬肉的總患病率高達7%[1]。目前，臨床上主要采取手術方法治療該病。有研究表明角膜緣干細胞缺損是翼狀胬肉發病的重要原因，同時與術后復發有很大關系[2]。因此，翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞的自體結膜瓣移植術成為當今治療翼狀胬肉的主要術式。為了固定移植的結膜瓣，過去常采取縫線固定的方法，但是此方法手術時間長，術后易引起縫線并發癥，如縫線刺激、鞏膜壞死、肉芽腫形成，縫線作為異物導致炎癥因子產生，加劇炎癥反應，也是潛在的細菌感染通道[3]。我院自2016年采用熱電凝切口聯合自體血原位凝固法固定移植結膜瓣及術后佩戴角膜繃帶鏡，取得了良好效果。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2016年3月至2018年6月在我院眼科確診為原發性翼狀胬肉的患者共50例(52眼)，隨機分為試驗組和對照組。其中試驗組24例(26眼)，男11例，女13例，年齡45～77(58.6±7.3)歲；對照組26例(26眼)，男15例，女11例，年齡48～78(58.4±8.1)歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者或家屬同意該研究且均簽署知情同意書。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：(1)原發性翼狀胬肉位于鼻側；(2)胬肉組織侵入角膜緣內2～4 mm；(3)隨訪時間為半年。排除標準：(1)復發性翼狀胬肉；(2)合并其他炎癥性眼表疾病或眼瞼疾病；(3)明顯活動期翼狀胬肉；(4)年齡<18歲；(5)既往有其他眼部疾病史、手術史及外傷史。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 兩組患者的手術均由同一位經驗豐富的醫師在顯微鏡下主刀完成。術前常規使用左氧氟沙星滴眼液滴術眼3 d，術前進行眼部檢查及全身檢查排除手術禁忌證。翼狀胬肉切除：利用丙美卡因滴眼液表面麻醉后，用利多卡因在胬肉體部及結膜下局部浸潤麻醉。在顯微鏡下于角鞏膜緣處將胬肉頸部剪斷，用顯微鑷將胬肉從角膜上鈍性撕除，如角膜上有殘余胬肉，用隧道刀將角膜創面修復至光滑。用顯微剪將變性球結膜剪除，向鼻側鈍性分離胬肉體部及球結膜，將胬肉體部分離好后剪除干凈。(1)試驗組采用熱電凝切口及自體血原位凝固法固定移植結膜瓣：于同眼上方取比鞏膜缺損面積略大的帶角膜緣干細胞的結膜瓣。鞏膜缺損面上的凝血不予擦除，創面如果干潔，于缺損的鞏膜面上稍刮鞏膜面致少量薄層出血，使凝血均勻彌漫于缺損鞏膜面上，待血液凝結后將移植結膜瓣轉移，平鋪至缺損鞏膜面上，用虹膜恢復器輕輕擠壓出多余凝血，使植片的角膜邊緣與植床的角膜緣對應。用顯微鑷對位，夾住植片和植床周圍的結締組織，用單極電凝器電凝夾持點結膜組織，見電凝點略呈灰褐色為止，使植片和植床點狀黏合，除角膜緣面，其他三面共均勻黏合固定6～10個點，使植片無張力黏合并固定在植床上。檢查無活動性出血后佩戴親水性角膜繃帶鏡，雙眼加壓包扎。(2)對照組采用10-0縫線固定移植結膜瓣4～10針，雙眼加壓包扎，術畢。

1.3.2 術后處理 兩組患者術后均予以普拉洛芬滴眼液滴眼，4次/d；玻璃酸鈉滴眼液滴眼，3次/d，待角膜上皮愈合后加用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，4次/d。試驗組術后7 d左右拆除角膜繃帶鏡，對照組術后7 d左右拆除縫線。

1.4 觀察指標 觀察和比較兩組患者的手術時間，術后第1天、第3天、第7天、第14天的異物感評分(見表1)、疼痛視覺模擬評分(VAS)，術后并發癥的發生率(如移植瓣移位、滑脫、感染、結膜息肉、囊腫、瞼球粘連等)及復發率。根據Prabhasawat[4]的描述，術后療效為4級(纖維組織增生侵入角膜)者，即認定為胬肉復發。

表1 眼部異物感程度評分表

1.5 統計學處理 采用SPSS 23.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，兩組符合正態分布的計量資料比較采用t檢驗，非正態分布的計量資料比較采用非正態分布Wilcoxon檢驗；計數資料采用例數(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術時間比較 對照組手術時間(49.7±6.9)min，試驗組手術時間(41.5±7.2)min。試驗組手術時間明顯短于對照組，差異有統計學意義(t=4.172，P<0.001)。

2.2 術后眼部癥狀比較 術后第1天、第3天、第7天，試驗組VAS評分低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。術后第14天，兩組VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。術后第1天、第3天、第7天、第14天，試驗組異物感評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者術后術眼VAS評分比較 (x±s，分)

表3 兩組患者術后術眼異物感評分比較 (x±s，分)

2.3 術后并發癥及復發率比較 試驗組與對照組各并發癥的發生率及總發生率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表4。術后隨訪6個月試驗組有1例復發，對照組1例復發，差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 兩組患者術后發生并發癥的比較 [n(%)]

3 討 論

翼狀胬肉是眼科常見病、多發病，目前主要的治療方法是手術切除。雖然手術種類多，但存在術后易復發等問題。實踐證明角膜緣干細胞是角膜上皮再生的來源，通過自身的增生和分化，可以促進角膜、結膜上皮的愈合，可以重建眼表的生物環境，防止翼狀胬肉增長，降低復發率[5]。因此，翼狀胬肉切除聯合帶有角膜緣干細胞的結膜瓣移植術成為目前治療翼狀胬肉的首選術式。

本研究中試驗組手術時間短于對照組(P<0.05)。使用縫線固定結膜植片缺點較多：術中需要患者嚴格配合，對術者經驗要求高，手術時間長；術后縫線引起的異物感、疼痛等刺激癥狀明顯，縫線可引起結膜囊腫、潰瘍、巨乳頭性結膜炎、結膜息肉等并發癥的發生。有研究顯示加粗的縫線(6-0和8-0)可加重炎癥反應，甚至增加復發的風險[6]。

本研究采用熱電凝固定移植結膜瓣的原理是當軟組織的溫度達到50～55 ℃時，組織中的蛋白就會發生變性，蛋白的變性常導致蛋白結構的“解鏈”，進而發生“糾纏”，而這種“糾纏”又常常導致組織產生協同凝集反應[7]，使組織各層黏合在一起，這一過程叫作“組織焊接”，正是應用此原理，使植片和植床通過熱凝黏合在一起，從而避免了縫線的應用[8-10]。

目前研究的纖維蛋白膠在翼狀胬肉術中固定植片能取得較好的效果。纖維蛋白膠主要是由人血漿制備的纖維蛋白原和凝血酶組成，可以起到黏合組織、止血、封閉缺損組織等作用[11]。但纖維蛋白膠作為異體組織，存在排斥及潛在的移植后感染的風險[12]，而且由于價格昂貴，手術費用增加，操作復雜，限制了其臨床的廣泛應用。為了進一步加強移植片的穩定性，根據患者自體血既含有纖維蛋白原及更加齊全的凝血因子，又無免疫排斥等特性，可利用自體凝血因子激活后啟動凝血機制產生自然黏合能力，讓暴露的鞏膜植床與移植結膜瓣之間漫布薄層，使兩者緊密黏附[8，13-14]。縫線僅能固定植片邊緣，植片下及鞏膜表面之間存留潛在間隙，而自體血則能使植片與植床緊密黏附，增加了植片的穩定性。

翼狀胬肉切除術后佩戴角膜繃帶鏡的優點有很多，包括覆蓋角膜表面，減少瞬目對角膜創面的刺激，提高術后舒適度；使角膜表面形成保護膜，促進角膜上皮的愈合；可壓迫角膜緣干細胞移植瓣，使移植瓣緊貼鞏膜面，防止移植瓣的移位，提高植片的穩定性，促進移植瓣的愈合；比用紗布包眼有更好的透氧性，角膜可以得到更多的氧氣，利于角膜傷口的修復。本研究發現術后第1天、第3天、第7天，兩組異物感、疼痛評分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。術后試驗組的刺激癥狀明顯比對照組輕，兩組術后第1天、第3天的角膜上皮未完全愈合，而試驗組佩戴了角膜繃帶鏡減輕了術后早期的刺激癥狀。術后1周時，在兩組的角膜傷口已愈合的情況下，試驗組因為沒有縫線的存在，刺激癥狀明顯減輕，再者術后1周左右試驗組的電凝結點已經平復，電凝點處結膜組織由灰褐色轉紅潤，移植瓣存活良好。術后第14天兩組VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但異物感評分比較，差異仍有統計學意義(P<0.05)。考慮對照組術后7 d左右拆線，因拆線的創傷可能導致結膜下出血，線結處結膜腫脹，甚至埋藏線頭難以完全拆除等因素引起刺激癥狀的發生，故縫線時線結不要留得太短，線結不埋藏，避免增加拆線難度導致再次引起刺激癥狀的發生。

在本研究中試驗組發生1例取移植瓣區結膜息肉的形成，考慮患者未能及時復查，角膜繃帶鏡佩戴時間超過20 d，上方角膜繃帶鏡邊緣處結膜愈合不良，筋膜組織過度增生、腫脹，導致上方角鞏膜緣處形成了帶蒂息肉，予以剪除息肉后，上方結膜愈合良好，隨訪6個月無復發。雖然角膜繃帶鏡使用說明書上指出佩戴時間最長可達20 d，但考慮上述并發癥可能發生，故術后待移植瓣存活良好后，需適時摘除角膜繃帶鏡，一般術后1周左右摘除。

本研究在早期開展過程中，出現過2例植片移位，均考慮與電凝點數過少、電凝反應過輕有關。一般電凝至少6個點，建議6～10個點，過少電凝植片不容易固定，過多則易導致植片缺血壞死、攣縮。電凝強度以見電凝結點處略呈灰褐色改變為止，反應過重則植片產生燒灼過度反應，影響植片存活；反應過輕則黏合不緊密。取植片面積需比植床鞏膜缺損面積大，才能無張力黏合，從而避免植片開裂、移位。術后包扎雙眼，限制眼球運動以減少對植片的影響。通過改進后，未再發生植片移位的并發癥。袁軍等[9]報道采用雙極高頻電凝止血器熱凝移植片，術后出現1例植片移位。Xu等[10]用單極電凝器黏合移植片與縫線進行對照研究，電凝組2例術后出現<1/3邊長的裂口，不需特別處理自然愈合。

本研究中試驗組有1例復發，復發率為3.85%，考慮與植片角鞏膜緣處未能固定良好有關。植片固定位置太靠后，植片角鞏膜緣處結膜翻轉至角膜繃帶鏡上，術后1周左右復查取鏡時，植片帶干細胞的角鞏膜緣結膜組織未能與植床角鞏膜緣處貼合，致使干細胞萎縮，周邊結膜組織增生移行至角鞏膜緣內導致復發。曾敦征[8]報道在翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術中，試驗組采用自體血黏附及熱凝固定植片，隨訪6個月復發2例(2.3%)，與本研究復發率接近，且與對照組相比，差異均無統計學意義(P>0.05)。

在原發性翼狀胬肉切除術中，我們采用熱電凝及自體血固定移植結膜瓣，取得良好效果，具體操作如下：(1)固定植片電凝時需注意電凝點數不宜過多或過少，過少可能引起植片移位或者脫落，過多可能破壞植片和黏合點血供，影響植片的存活。一般電凝點數為6～10個，視鞏膜缺損面積大小而定。電凝點分布均勻也能增加植片的存活率。(2)電凝的程度以黏合點略呈灰褐色為宜，過度電凝會引起植片壞死、攣縮，電凝強度不夠則植片難固定。(3)植片角鞏膜緣處的良好固定對于避免術后復發至關重要。植片與角鞏膜緣處結膜的固定位置不能太靠后，若靠后至裸露可見角鞏膜緣小梁網組織，可能使植片角膜緣干細胞端翻轉至角膜繃帶鏡邊緣上。應使植片角鞏膜緣處位于角膜繃帶鏡邊緣下，使其無活動性，才能更好地固定植片角鞏膜緣處。(4)植床邊緣的結膜組織分離得盡量薄一些，使顯微鑷夾起植片與植床結膜組織盡量一樣多，才能對位黏合。(5)植片各邊長度應盡量比植床鞏膜缺損面積各邊緣長約1 mm，使植片無張力黏合，避免植片的開裂、退縮甚至移位。(6)鞏膜缺損面少量出血，不予擦拭，如創面干凈，稍刮鞏膜面至少量薄層出血，待血液凝結后，將植片平移至植床，用虹膜鏟輕壓植片，擠出多余的凝血，凝血層厚度以確保透過結膜能看到鞏膜為宜。

綜上所述，熱電凝切口聯合自體血原位凝固法固定移植結膜瓣和術后佩戴角膜繃帶鏡的方法，縮短了手術時間，減輕患者痛苦；明顯改善患者術后異物感、疼痛、流淚等刺激癥狀，使患者獲得舒適的術后體驗；免去了縫線的應用從而降低了由縫線引起的并發癥發生率，如減輕炎癥反應，減少肉芽腫發生，避免鞏膜穿孔壞死等嚴重并發癥；避免了拆線時切口再次出血、疼痛，節省了拆線費用和精力，縮短治療時間。該技術耗材少，降低了手術成本，且操作簡單，具有良好的社會和經濟效益，值得推廣。