完全腹腔鏡下行小兒梅克爾憩室切除術的效果觀察

馬 玲 黃 華

(鄭州大學第三附屬醫院，1 檢驗科，2 小兒普外科，河南省鄭州市 450052)

梅克爾憩室是小兒常見的胃腸道先天性發育畸形，是胚胎期卵黃管退化不全所致的殘留物，發生率為2%～3%，其中4%～6%的患者出現臨床癥狀[1]。傳統的外科治療主要是開腹手術。在二十世紀七十年代，Steven Gans運用腹腔鏡診斷小兒膽道和性腺發育異常，標志著腹腔鏡在小兒外科領域的起步[2]。近二十年來，隨著我國小兒腹腔鏡技術的快速發展，腹腔鏡微創手術治療小兒先天性消化道畸形得到廣泛運用。我院在借鑒經臍腹腔鏡輔助治療小兒梅克爾憩室[3]的經驗基礎上，采取完全腹腔鏡技術行小兒梅克爾憩室切除術治療28例患者，取得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象為2016年5月至2018年12月于我院行完全腹腔鏡下小兒梅克爾憩室切除術的28例患兒，其中男17例，女11例，年齡6個月至12歲8個月，中位年齡7歲3個月。28例患者均表現為無痛性便血或腹痛，腹部超聲及99mTc同位素檢查表現為右腹部異常回聲腸管或右腹部囊性包塊，實驗室檢查示Hb 80～130 g/L，術前經腹部小兒胃腸超聲、99mTc同位素檢查明確診斷21例，術中明確診斷7例。腹腔鏡下見管狀腫物位于回腸遠段腸系膜對側并與腸管相通(距回盲部35～85 cm)，診斷為梅克爾憩室，其中6例梅克爾憩室因既往發生炎癥與鄰近腸管粘連嚴重，術中行腔鏡下腸粘連松解后并行病變腸管切除腸吻合術。本組28例均行完全腹腔鏡下腸切除腸吻合術，術后均經病理證實為梅克爾憩室。病例選擇標準：(1)既往有便血史，腹部超聲檢查為右腹部異?；芈暷c管，99mTc同位素檢查為陽性；(2)腹部超聲或99mTc同位素檢查為陰性，經內科保守治療后，仍反復便血，高度懷疑梅克爾憩室；(3)患兒一般情況好，無腹脹，無并發絞窄性腸梗阻或腹膜炎；(4)無凝血障礙；(5)心肺功能穩定。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前補液以糾正或維持內環境的穩定，對腸道炎癥者給予抗生素，重度貧血患者給予同型懸浮紅細胞糾正貧血，營養不良患兒給予營養支持。術前常規留置胃腸減壓管。

1.2.2 手術方法 氣管插管全麻。取仰臥位，術區消毒鋪巾，清潔消毒臍部。取臍左側緣約1.0 cm弧形切口，逐層進腹，置入10 mm trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在8～10 mmHg。進10 mm 30°腹腔鏡光源(德國STORZ)探查腹腔內有無滲液(并吸引滲液送細菌培養及藥敏試驗)，腹腔鏡監視下分別于左側上下腹無血管處戳孔，各置入5 mm trocar，置入無損傷抓鉗和超聲刀，松解粘連的腸管，顯露病變腸管(見圖1)。再于梅克爾憩室根部行楔形切除，用4-0可吸收線連續或間斷縫合腸管(見圖2)。對于需行一段腸管切除者，先行游離松解，并用超聲刀于鄰近腸管離斷所要切除腸管的腸系膜，之后離斷病變腸管遠端，再切除病變部位腸管近端，將切除的腸管放入標本袋后，再用4-0可吸收線全層連續縫合后壁腸管，打結后做前壁全層連續縫合，間斷縫合前壁漿肌層數針，檢查吻合良好，無滲漏，關閉系膜裂孔，適當擴大臍部戳孔，取出標本。檢查無活動性出血后，用生理鹽水沖洗腹腔，排盡腹腔氣體，退出腹腔鏡器械，縫合關閉腹部切口。

圖1 梅克爾憩室

圖2 腔鏡下切除憩室，縫合腸管

2 結 果

28例患兒的手術均獲得成功，無中轉開腹，手術時間為60～140(85±35)min。術后第5天進流質飲食，術后6～8 d出院。本組病例均無明顯并發癥發生。全部患兒術后隨訪2～29(10±8)個月，腹壁切口(見圖3)小，無吻合口狹窄、腸瘺、粘連性腸梗阻等并發癥發生。

圖3 術后3個月復查

3 討 論

梅克爾憩室是小兒較常見的消化道畸形，發病率約為2%，臨床表現多不典型，在不同年齡段的表現差異很大[4]，多以并發癥如消化道出血、梗阻、腹膜炎就診，或在行其他手術時發現，少數可因繼發性腸套疊(梅克爾憩室內翻或囊腫型的腸重疊畸形作為套疊的頭部)而住院治療，術前診斷困難[5]，也容易被患兒家長忽視而不能得到及時診治。隨著我國超聲技術的不斷提高及超聲器械的不斷改進，目前術前確診率明顯提高[6]，且超聲檢查可作為可疑梅克爾憩室合并出血的首選診斷方法[7]。本組病例經腹部彩超、99mTc同位素等檢查明確診斷 21例，術中或術后病理明確診斷7例。

對于該病，傳統的外科治療方式是行開腹梅克爾憩室切除，或腸切除腸吻合術，但由于腹部切口大，對腹腔及腸管干擾大、創傷大，導致術后恢復緩慢，發生腸粘連及腸梗阻的概率可能增高。隨著小兒微創外科的發展，傳統的開腹手術越來越受到挑戰，常用的治療本病的微創技術多是經臍旁[3，8](臍上或臍下)切口于腹外切除梅克爾憩室。我院在借鑒經臍腹腔鏡輔助治療小兒梅克爾憩室[3]的經驗基礎上，嘗試運用完全腹腔鏡技術治療梅克爾憩室患者28例，取得滿意的療效。

由于腹腔鏡手術戳孔小，對腹壁肌肉和血管神經的損傷小，因而較少發生切口感染。完全腹腔鏡下腸切除腸吻合術與經臍腹腔鏡輔助將腸管提出腹外常規切除不同的是：腸管沒有直接暴露在空氣中，故手術時避免了手套中滑石粉脫落在腹腔及雙手操作對腸管的侵擾，具有腸功能恢復快、術后腹脹輕、不易發生腸粘連和腸梗阻的優勢。腹腔鏡探查既能行診斷和治療，同時又能處理腹腔其他病變[9]。對于術前不能確診的病例，首先通過腹腔鏡探查協助診斷，這樣就避免了在診斷不明時進行手術的盲目性，減少了不必要的創傷。由于小兒腹盆腔小而淺，腹腔空間極為有限，加之各個臟器發育尚未成熟，對CO2氣腹耐受力差，極易發生高碳酸血癥，因此要求術者要有熟練的腔鏡下分離、止血、結扎、縫合、打結技巧，同時還要具有腔鏡手術困難時能夠及時行中轉開腹的常規手術的能力。本組28例運用完全腹腔鏡技術行腸切除腸吻合手術，均獲得成功，無中轉開腹。術后隨訪2～29個月均無吻合口狹窄、腸瘺、粘連性腸梗阻等并發癥發生，符合切口美觀、創傷小、恢復快的微創理念。

完全腹腔鏡下行腸切除腸吻合術時，如何有效避免和減少腸內容物外溢而污染腹腔至關重要。行鏡下腸吻合時，我們初期采用細紗布條捆扎病變腸管近端或牽引懸吊等方法[10]來減少或避免腸內容物外溢污染腹腔。后期隨著腹腔鏡下操作技術熟練程度的不斷提高，鏡下吻合時間和手術時間亦逐漸縮短，行腸切除腸吻合術未再使用細紗布條捆扎腸管的方法，而是先用超聲刀于鄰近腸管離斷所要切除腸管的腸系膜，再離斷病變腸管遠端，最后切除病變部位腸管近端，并將切除的腸管放入標本袋內。由于超聲刀離斷腸管時具有臨時閉合腸管斷端的作用，加之先行離斷梗阻遠端癟陷的腸管，開放近端腸管時注意用吸引器及時吸引腸腔內容物，可在一定程度減少腸內容物外溢進入腹腔；再用4-0可吸收線全層連續縫合腸管，吻合完畢后，用吸引器推壓近段腸管，查看吻合口有無滲漏，并用生理鹽水沖洗腹腔。經左下腹trocar孔放置有效引流，也可有效減輕腹腔污染，避免腹盆腔膿腫的發生。本組28例患兒術后均未發生腹盆腔感染。腔鏡下病變腸管尋找亦遵循常規開腹手術探查的原則，即探查時從回盲部開始用無損傷腸鉗向近端腸管逐一探查，確定病變位置(如距離回盲部的距離)以及與腸系膜的關系，以確定診斷。當然，探查時發現大網膜遷移粘連或腸管粘連之處往往是病變腸管的位置。本組完全腹腔鏡下行腸切除腸吻合術時沒有使用昂貴的吻合器，也在一定程度上為患者節約了住院費用，降低了住院成本。

綜上所述，經完全腹腔鏡技術行小兒梅克爾憩室切除術具有微創、恢復快、并發癥少、瘢痕小等優點，安全可行。但由于本研究納入病例數較少，術后隨訪時間較短，故仍需積累病例數并加入對照組進行對比研究，完成遠期臨床療效的觀察。