腹腔鏡與開腹手術治療老年結直腸腫瘤患者的療效比較

何 利

(四川省成都市第六人民醫院胃腸外科，成都市 610051)

結直腸腫瘤是胃腸道常見的惡性腫瘤，早期癥狀不明顯，晚期出現全身癥狀并多伴有轉移，其發病率及死亡率呈現逐年上升的趨勢，死亡率占我國惡性腫瘤的第二位，其發病常為出現急腹癥或梗阻等癥狀而住院治療，治療原則上采用以手術切除為主的綜合治療[1]。隨著腹腔鏡技術在結直腸腫瘤外科領域的應用范圍不斷拓展和深入，有研究發現老年結直腸腫瘤患者同樣能從腹腔鏡手術中獲益[2]。為探討腹腔鏡技術治療老年結直腸腫瘤的效果，我院對收治的老年結直腸腫瘤患者進行比較分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2017年12月我院收治的294例結直腸腫瘤患者的臨床資料。按照手術方式不同分為腹腔鏡組和開腹手術組。納入標準：年齡≥65歲，病理證實為結直腸腫瘤，行腹腔鏡或開腹手術治療。排除肝腎功能損害者、其他臟器惡性腫瘤者、伴遠處轉移或行姑息手術治療者。其中腹腔鏡組168例，男105例，女63例；年齡65～87(72.8±6.5)歲；開腹手術組126例，男77例，女49例；年齡67～88(73.6±5.8)歲。兩組性別、年齡等一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者圍術期處理及治療方案包括控制可能影響手術的相關危險因素，如血壓、血糖、感染、心肺功能等，糾正水電解質酸堿代謝失衡。兩組均采用全身麻醉方式，根據病變部位和臨床病理因素決定具體手術方式(包括右半結腸切除術、橫結腸切除術、左半結腸切除術、乙狀結腸切除術、直腸癌前切除術、經腹會陰聯合直腸癌切除術)，術畢以生理鹽水沖洗腹腔，必要時予留置腹腔引流管、選擇性造瘺等。手術均嚴格遵循腫瘤根治原則[3]，術后給予抗感染、維持水電解質酸堿平衡及對癥支持等措施。

腹腔鏡組根據患者的腫瘤位置選擇合適的體位，建立人工氣膜，氣腹壓力維持在10～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。采用4孔或5孔操作法，在臍部建立一個1 cm的觀察孔，分別在左、右髂前上棘水平腹直肌外緣建立一個0.5～1 cm的操作孔。觀察孔用于腹腔鏡的進入，進行常規探查。在腫瘤近端用紗布條扎緊腸管及其系膜，切開后腹膜及腸系膜，分離腸系膜血管至根部并離斷。在腹部的相應部位作3～5 cm切口并提出橫結腸及降結腸腫瘤，在腹外距離腫瘤10 cm以上處切除腸段；乙狀結腸腫瘤于腫瘤上緣10～15 cm處分離乙狀結腸系膜直至腸系膜下血管位置然后離斷，并行盆腔清掃，注意保護輸尿管。進入直腸后間隙，銳性分離達腫瘤下緣3～5 cm切除腸管，然后縫合腸系膜裂孔，并行腸管端端吻合，確保腫瘤遠端的安全切緣大于2 cm，再利用全直腸系膜切除手術保證腫瘤的淋巴引流區得到徹底的清掃。盡量避免拉扯惡性腫瘤，保證其平面血管的完好性，在保證根治的同時力保肛門括約肌和泌尿生殖系統功能。取出腫瘤標本后及時進行切口保護。開腹手術組按照傳統標準的手術方式進行，其治療原則與腹腔鏡組一致。

1.3 評價指標 比較兩組患者的手術指標，包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、術后腸內營養建立時間、下床活動時間、住院天數等；生化指標包括前白蛋白(PA)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、降鈣素原(PCT)等，選取術前及術后第1、3、5、7天的測定值。PA采用全自動生化分析儀測定，PCT采用免疫熒光分析法(德國羅氏免疫熒光發光儀，型號Roche E170)，hs-CRP采用免疫比濁法(美國貝克曼公司CX5生化分析儀)進行測定，均按說明書嚴格操作。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術相關指標比較 與開腹手術組相比，腹腔鏡組的手術時間較長，術中出血量較少，建立腸內營養時間、下床活動時間較早，住院天數較少，差異均有統計學意義(均P<0.05)；兩組淋巴結清掃數量比較，差異無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標的比較 (x±s)

2.2 生化指標的比較 術前兩組患者的PA、hs-CRP和PCT水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。術后第1天，兩組PA水平均降低，組間比較差異無統計學意義(均P>0.05)；hs-CRP和PCT水平均升高，開腹手術組高于腹腔鏡組(均P<0.05)。術后第3、5、7天，兩組PA水平均升高，且腹腔鏡組高于開腹手術組(均P<0.05)；hs-CRP和PCT水平均下降，且腹腔鏡組低于開腹手術組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的生化指標比較 (x±s)

3 討 論

結直腸腫瘤是由于環境或遺傳因素等影響導致腸黏膜發生惡性病變的一種疾病，由于起病隱匿，發現時大多數已是晚期，整體預后不理想。臨床治療主要以手術為主，并聯合化療與放療以降低術后復發率。老年結直腸腫瘤患者因其器官功能及身體一般條件較差，術前合并癥較多等原因，手術耐受性及術后恢復效果均較差[4]。傳統的外科手術操作較復雜，創傷大[5]，隨著微創外科在我國臨床醫學中的不斷發展，腹腔鏡下結直腸腫瘤手術逐漸普及，其具有創傷小、耐受性好、恢復快等優勢[6]，可以提高手術的近期和遠期療效。

本研究發現，腹腔鏡組的手術時間較長，術中出血量較少，術后建立腸內營養與下床活動時間較早，住院天數較少，腹腔鏡組淋巴結清掃數量與開腹手術組差異無統計學意義(P>0.05)，與國內其他研究結果類似[7-8]。這提示腹腔鏡手術能達到傳統開腹手術的腫瘤根治效果，但腹腔鏡治療有自身的局限性，氣腹的效果、手術準備的復雜性、術者腔鏡操作的熟練程度等均會影響腹腔鏡的治療效果；優點是手術視野寬，探查范圍更大，器械操作更加靈活，對腹腔臟器功能干擾少，外源性感染因素得到控制，術后康復快，住院周期縮短，有利于放化療的開展。

老年結直腸腫瘤患者大多以腸梗阻或腸穿孔等急腹癥入院，存在一定的營養障礙、嚴重的炎性反應。PA是肝臟合成的一種糖蛋白，半衰期僅約1.9 d，屬于急性負時相反應蛋白，可快速轉運甲狀腺素和視黃醇結合蛋白，具有胸腺素的活性，在組織修復及淋巴細胞成熟過程中發揮正向作用，增強機體免疫力，臨床上常將其作為一項反映各種營養不良負氮平衡的指標，而且炎癥越嚴重，PA水平越低[9]。本研究發現兩組患者術前hs-CRP、PCT水平均明顯升高，術后第1天成倍增高，術后第3天均回落，腹腔鏡組恢復至低于術前水平所需的時間較短。hs-CRP是炎癥反應急性期的非特異性敏感標志物之一[10]，在各種急慢性感染、惡性腫瘤、心肌梗死等疾病中，其在外周血中迅速出現，結合到細胞表面，調理免疫細胞，激活血小板及增強細胞吞噬等。PCT是降鈣素的前體物，為甲狀腺C細胞分泌的一種多肽，其上升程度與細菌感染嚴重程度成正比，是監測全身性感染嚴重程度敏感而可靠的指標[11]，現廣泛應用于臨床感染性疾病的診斷、治療及預測重癥感染患者的預后。通過研究發現，腹腔鏡組負氮平衡糾正早，對營養代謝的影響較小，而且還具有術后應激性炎性反應較輕，體能恢復較快等優勢，從而可以最大限度地改善患者的預后和轉歸。

綜上所述，腹腔鏡治療老年結直腸腫瘤患者不僅可以遵循傳統開腹手術的腫瘤根治原則，而且具有對營養代謝的影響較小、炎性反應較輕、體能恢復較快等優勢，進而提高手術的治療效果，減輕放化療不良反應的影響。