關節鏡下內減張技術重建膝關節前交叉韌帶的效果分析

韋寶堂 韋 力 鄒 亮

(廣西河池市第一人民醫院，河池市 546300)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)的作用是限制脛骨過度前移和膝關節過度內旋和外伸，是保持膝關節穩定性的重要韌帶之一[1]。ACL損傷是運動員和運動愛好者最為常見的膝關節外傷之一。對于ACL斷裂者，ACL重建關系到患者膝關節功能的恢復和正常的行走。因此選擇合理的手術方式，能最大限度地提高重建韌帶的強度和韌性，是確保膝關節功能康復的關鍵[2]。近年來，采用內減張技術重建韌帶成為ACL重建的熱點。因此本研究探討了關節鏡下內減張技術重建膝關節ACL的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：確診為ACL斷裂；有明確的膝關節外傷史；查體膝關節前抽屜試驗陽性。排除標準：合并嚴重心、肝、腎等臟器疾病不能耐受手術；膝關節內有骨折或多發韌帶損傷；合并有風濕性或類風濕性關節炎；不愿配合治療。根據納入、排除標準，將我院2014年5月至2018年3月收治的ACL斷裂患者84例隨機分為減張組和對照組，各42例。其中減張組男32例，女10例，年齡22～54(38.43±15.82)歲，病程18～28(23.27±4.88)d，BMI 18～23(20.84±2.16)kg/m2，左膝損傷28例，右膝損傷14例；對照組男30例，女12例，年齡21～54(37.79±16.24)歲，病程18～30(24.05±5.31)d，BMI 19～23.5(21.35±2.26)kg/m2，左膝損傷26例，右膝損傷16例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準，均由患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 手術方法 所有患者入院后完善術前檢查，進入手術室后予硬膜外麻醉，具體手術方法如下：(1)患者取平臥位，置入關節鏡后于常規鏡下檢查，探查ACL損傷情況；(2)取自體半腱肌和薄股肌肌腱作為韌帶移植修復材料；(3)制作脛骨和股骨隧道；(4)減張組患者在骨隧道制作好后，在連接好韌帶的Endobutton鋼板襻上再添加雙股減張縫線，然后將帶有減張縫線的Endobutton鋼板和自體韌帶引入骨隧道，股骨端使用Endobutton襻固定，脛骨端用可吸收螺釘固定，骨道外肌腱用門釘加強固定，再將減張縫線固定于門釘，術后縫合關閉切口[3]；(5)對照組患者在骨隧道完成后將帶有載體韌帶的Endobutton鋼板和自體韌帶引入骨隧道，股骨端用Endobutton襻固定，脛骨端用可吸收螺釘固定和門釘加強固定，術后縫合關閉切口。

1.3 療效評價 記錄患者術前和術后3個月、6個月、12個月膝關節活動度，取連續3次測量的平均值；采用美國專門外科醫院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝關節評分系統評價膝關節功能，記錄患者術前和術后3個月、6個月、12個月的HSS評分；采用生活質量評分量表(12-item Short-Form Health Survey，SF-12)評價患者生活質量，記錄術前、術后12個月的SF-12評分。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析；計數資料采用例數(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 膝關節活動度比較 球形性檢驗結果顯示P>0.1，數據符合球形數據，不需要對檢驗統計量F分子和分母的自由度做調整。減張組膝關節活動度大于對照組(F組間=155.903，P<0.001)；不同測量時點的膝關節活動度差異有統計學意義(F時間=91.360，P<0.001)；手術方式與時間之間存在交互作用(F交互=20.861，P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者膝關節活動度比較 (x±s，°)

2.2 HSS評分比較 球形性檢驗結果顯示P>0.1，數據符合球形數據，不需要對檢驗統計量F分子和分母的自由度做調整。減張組HSS評分高于對照組(F組間=202.901，P<0.001)；不同測量時點的HSS評分差異有統計學意義(F時間=14.681，P<0.001)；手術方式與時間之間存在交互作用(F交互=12.480，P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者HSS評分比較 (x±s，分)

2.3 SF-12評分比較 治療前，兩組SF-12評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的SF-12評分均高于治療前，且減張組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的SF-12評分比較 (x±s，分)

注：與治療前相比，*P<0.05。

3 討 論

隨著人們生活水平的提高，體育活動作為一種健康時尚的生活方式受到越來越多人的追捧，而由足球、籃球等運動所造成的前交叉韌帶損傷發生率也日漸增高。目前對ACL損傷較重、斷裂的患者多采用自體腘繩肌肌腱移植重建韌帶治療，其原理是利用腘繩肌肌腱在膝關節內融合重塑，逐漸形成與ACL生物學活性相似的替代韌帶，從而達到修復韌帶、恢復膝關節穩定性的目的[4]。然而有研究表明，在腘繩肌肌腱重塑的過程中，其強度和彈性并非逐漸增強，而是經歷一個先降低后增強的過程[5]，因此在移植的腘繩肌肌腱韌性降低的過程中為其提供最大限度的保護，對于ACL重建術后膝關節功能的恢復具有重大意義。除了術中的內固定和外用支具輔助外，近年來利用內減張技術對重建韌帶進行保護逐漸受到重視。

本研究結果顯示，兩組患者的膝關節活動度和HSS評分在術后1個月、3個月、6個月隨著時間推移均顯著提高，且減張組患者的膝關節活動度和HSS評分均顯著高于對照組(均P<0.05)；術后減張組患者的SF-12評分也顯著高于對照組(P<0.05)。分析原因認為，腘繩肌肌腱具有抗拉斷強度高、剛度大和生物組織相容性好等特點，能夠很好地作為ACL的替代品，達到穩定膝關節的作用，其療效顯著[6]，因此兩組患者的膝關節活動度、HSS評分都顯著提高。膝關節的穩定減少了關節內部磨損，患者疼痛減輕，生活質量也獲得提高。但是腘繩肌肌腱在移植入膝關節后要經歷至少6個月的重塑過程才能完全具備與ACL相似的韌性和作用，以維持膝關節的穩定。在此期間，移植肌腱會不斷融入來自關節內的微血管，從而激發自身膠原蛋白增生，促進變性和結構重塑，因此其強度和剛度會先降低后逐漸提升[7]。內減張技術最大限度地降低了重建韌帶承受的張力，避免重建韌帶在膝關節康復過程中受到過度的牽拉，因而促進了重建韌帶的恢復，增強了其韌性和強度。上述結果與齊勇等人的研究結果一致[8]。

綜上所述，關節鏡下內減張技術重建膝關節前交叉韌帶能夠顯著提高患者的膝關節活動度，改善膝關節功能，提高患者的生活質量，值得推廣應用。